Julha Peixinho

Matéria prova G.O.

1) Climatério
a) Definição
 Climatério
 Período de vida da mulher compreendido entre o final do LEMBRAR
período reprodutivo e o início da senilidade (OMS)
Climatério e menopausa não
 Em geral, dos 40 aos 65 anos são sinônimos. Climatério é a
fase de transição do período
LEMBRAR OBS1.: Dentro deste período de climatério ocorre a menopausa, reprodutivo para o não
que é um marco dessa fase e corresponde ao último ciclo menstrual reprodutivo e menopausa
< 40 anos = menacme
espontâneo da mulher, reconhecida após 12 meses consecutivos começa com a última
> 65 anos = senilidade
de amenorreia. A média de menopausa no Brasil é aos 48 anos menstruação da vida

OBS2.: A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade

 Transição menopausal: período que antecede a menopausa

 Pós-menopausa: período que ocorre depois da menopausa
 Perimenopausa: compreende a fase de transição menopausal até 1 ano
após a menopausa; a duração média é de 5 anos

b) Etiopatogenia
 A etiopatogenia do climatério é complexa e, embora
envolva todo o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, a LEMBRAR
estrutura relevante nesse processo é o ovário
Função dos ovários: síntese de
 Nele ocorre progressivamente a diminuição dos folículos hormônios sexuais (estrogênios,
e os remanescentes tornam-se refratários às progestagênios e androgênios);
gonadotrofinas armazenamento e desenvolvimento
 Por mecanismo de retrocontrole, observa-se elevação dos óvulos
das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a
foliculogênese
c) Quadro clínico
 Manifestações menstruais
 No período da perimenopausa o intervalo entre as menstruações pode
diminuir devido ao rápido amadurecimento dos folículos, o que ocorre
pelos elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais
podem estar aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e
ausência de progesterona
 Quando ocorre a menstruação, como o endométrio está hiperplasiado
por essas alterações hormonais, o sangramento pode ser abundante e
com maior duração
 Manifestações neurogênicas/vasomotoras
 Compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério:
ondas de calor, conhecidas como fogachos, sudorese, calafrios,
palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória
e fadiga

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 Manifestações psicogênicas
 Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição da
autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos,
dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia
 Manifestações do metabolismo ósseo
 Sabe-se que a idade está associada com progressiva rarefação do
esqueleto, dessa forma, a perda óssea e as fraturas osteoporóticas são
bastante comuns nas mulheres na menopausa
 Essa situação acontece devido à queda de estrogênio que diminui a
atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos
 Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há reabsorção;
a matriz óssea se desfaz e libera cálcio, ocorrendo alta remodelação
óssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose
 Manifestações urogenitais
 Devido à origem embriológica comum, tanto a bexiga quanto a uretra
e órgãos genitais têm respostas semelhantes às mudanças hormonais,
especialmente ao estrógeno
 Sendo assim, a deficiência estrogênica ocasiona atrofia epitelial de tais
órgãos e dos tecidos de sustentação, manifestando-se com prolapsos
genitais, sintomas vaginais como ressecamento, sangramento e
dispareunia, e sintomas uretrais como disúria, frequência e urgência
miccional
d) Propedêutica do climatério
 Anamnese
 Idade da menopausa
 Alterações menstruais
 Fogachos
 Disfunções sexuais
 Prurido vaginal, sensação de ardência, episódios
de sangramento, secura vaginal, além de
dispareunia
 Sintomas urinários, mais comumente relatados,
são poliúria, micção dolorosa, urgência e
incontinência urinária de esforço, episódios de
infecção urinária
 Exame físico
 Pulso, PA, peso e IMC
 Exame das mamas
 Exame do abdome
 Exame ginecológico
o Quando presente a atrofia urogenital, revela adelgaçamento da
mucosa genital, geralmente de coloração rosa-pálida
o Há perda da rugosidade, com diminuição da distensibilidade e
encurtamento da vagina
o Essas alterações propiciam o traumatismo frágil, sendo comum o
aparecimento de sangramento às manobras do exame
ginecológico
o O relaxamento pélvico, em decorrência, também, do
hipogonadismo, pode levar ao aparecimento das distopias
uterogenitais

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 O rastreamento e a identificação das doenças crônicas devem fazer parte

obrigatória do protocolo de investigação do climatério
 Doenças cardiovasculares
o São a causa líder de morte entre as mulheres, superando as taxas
de câncer e outras doenças
o Os fatores de risco clássicos são: HAS, DM, tabagismo, colesterol
elevado, sedentarismo e dieta inadequada
o Rastreamento
 PA
 Circunferência abdominal
 Glicemia
 Lipidograma
 Osteoporose pós-menopáusica
o Pacientes de risco: tabagismo; história de fratura de fêmur,
osteoporose; IMC < 19; menopausa precoce não tratada; e uso
crônico de corticoides
o Rastreamento
 A densitometria óssea é utilizada no diagnóstico de
LEMBRAR osteoporose
 Deve ser solicitada após os 65 anos de idade ou
Osteopenia = condição
relacionada a perda de  Antes dos 65 anos, se a paciente apresentar fatores de
massa óssea que acontece risco para osteoporose
de forma natural e gradual  A OMS propôs uma classificação diagnóstica para a densidade
Osteoporose = doença que mineral óssea baseada no T-score (referente ao número de
compromete diretamente a desvios padrões acima ou abaixo da média de adultos jovens):
resistência dos ossos pela  Normal (T-score ≥ -1)
perda de grande massa  Osteopenia (T-score < -1 e > -2,5)
óssea
 Osteoporose (T-score ≤ -2,5)
 Hipotireoidismo: parece ter alta incidência em mulheres acima dos 50
anos de idade e o rastreamento é feito por meio do exame TSH
 Câncer de mama:
o A mama é a sede mais frequente de câncer na mulher LEMBRAR
e apresenta incidência crescente com a idade
Risco elevado de CA de mama:
o Rastreamento (mamografia) – Ministério da Saúde
história familiar de câncer de
 Mulheres dos 50 aos 70 anos, bianual e mama de primeiro grau antes
acompanhado do exame clínico das mamas dos 50 anos; câncer de mama
 Mulheres com alto risco de CA de mama devem bilateral; câncer de ovário em
realizar a mamografia anualmente a partir dos 35 qualquer idade; HF de câncer
de mama masculino;
anos diagnóstico histopatológico de
 Câncer de colo de útero lesão mamária proliferativa
o O rastreamento (colpocitologia oncótica) deve ser com atipia ou neoplasia lobular
realizado a cada 3 anos, após 2 exames consecutivos in situ
normais
o Realizado dos 25 aos 64 anos (interrompidos quando essas
mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos
nos últimos cinco anos)
o Pacientes com HIV e imunodeprimidas, devem realizar o exame
anualmente
o Pacientes histerectomizadas por doenças benignas não devem ser
submetidas ao rastreamento

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Câncer colorretal
o É o segundo em frequência entre mulheres acima de 50 anos
o Recomendam-se a pesquisa de sangue oculto nas fezes e
colonoscopia (padrão-ouro) a partir dos 50 anos
e) Tratamento
 Mudança do estilo de vida
 Abandonar vícios: tabagismo e etilismo
 Orientação alimentar
o Evitar dieta hipercalórica
o Aumentar ingesta de cálcio
o Diminuir a ingesta de alimentos ricos em colesterol
o Incentivar a ingesta de verduras, alimentos ricos em fibras, grãos
integrais e carne branca
o Diminuir uso de sal
 Exercícios físicos
o Redução do risco cardiovascular: 150 minutos por semana
o A massa óssea se beneficia de exercícios de impacto sobre o peso
 Ingesta de cálcio
 Idealmente, realizada pela ingesta de cálcio contido nos alimentos
 Recordatório alimentar para avaliar a ingesta diária
 Necessidades diárias de cálcio
o Pré-menopausa: 1000mg/dia
o Perimenopausa: 1200mg/dia
o Pós-menopausa: 1500mg/dia
OBS1.: Sempre que possível, orientar a extração do cálcio pela dieta
OBS2.: Tabela da quantidade de cálcio

 Deverá ser administrado por medicamento quando a ingesta não é

suficiente:
o Carbonato de cálcio (40% de ferro elementar)
o Citrato de cálcio (21% de ferro elementar)
 Evitar uso concomitante com alimentos ricos em fibras, cafeína, álcool
e fumo
 A absorção de cálcio ocorre na presença da vitamina D
 Vitamina D
 Formada na pele após a exposição solar
 Recomenda-se a exposição de membros inferiores e superiores de 15
a 20 minutos por 3 ou mais dias na semana

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 Também pode ser adquirida pela ingesta de alimentos (gema do ovo,

manteiga, fígado, óleo de peixe) e suplementação medicamentosa
(400 a 800UI/dia)
 Terapia hormonal (TH) – 1ª linha
 Indicações
o Sintomas vasomotores (TH sistêmica): as ondas de calor são o
sintoma mais comum na peri e pós-menopausa, afetando cerca de
60ª 80% das mulheres
o Sintomas urogenitais (TH tópica): falta de lubrificação e dispareunia
afetam 20 a 45% das mulheres na pós-menopausa
o Osteoporose (TH sistêmica)
OBS.: Não se recomenda apenas com finalidade de proteção
cardiovascular

 Levar em conta os seguintes parâmetros

o Janela de oportunidade para o início: deve ser iniciada nos
primeiros meses ou anos após a menopausa – período de maior
benefício
o Vias de administração: oral e transdérmica (via de escolha para
pacientes hipertensas
o Esquemas propriamente ditos
 Estrogênio isolado
 Indicação exclusivamente para mulheres sem útero, ou
seja, histerectomizada
 Começar com a menores doses são eficazes para TH
 Estradiol: 1 a 2mg diário, contínuo
 TH combinada (estrogênio + progesterona)
 Função da progesterona: reduzir o risco de
hiperplasia e carcinoma endometrial
 Pode ser de dois tipos, conforme a sistemática de
administração dos progestagênios
 Progestagênios contínuos
 Progestagênios cíclicos – uso de 12 ou 14 dias
 Tibolona: esteroide sintético que apresenta
propriedades estrogênicas, progestagênicas e androgênicas
combinadas
 TH tópica (ação local)
 Sintomas genitourinários
 Estriol
 Sem necessidade de proteção endometrial
OBS.: Contraindicações para o tratamento hormonal
 Câncer de mama, tratado ou não
 Câncer de endométrio em estágios avançados
 Doença tromboembólica aguda ou tratada
 Hepatopatias agudas ou com insuficiência hepática
 Sangramento genital de causa não esclarecida
 Terapia não hormonal (2ª linha)
 Apresentam efeitos benéficos sobre os sintomas vasomotores, a
Tratamento não hormonal depressão e a ansiedade da mulher climatérica
 Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina
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
Fitormônios
 Apresentam atividades biológicas semelhantes ao estrogênio
 Soja (Glycine max); Trevo vermelho (Trifolium platense); Raiz da índia
(Cimicifuga racemosa); Yam mexicano (Discorea villosa); Vitex linhaça
(Linum usita tissimun); Dong quai (Ginseng panax); Alcacuz (Glycyrriza
glabra); Primula (Onothera biennis)
 Os reais efeitos não estão bem estabelecidos
 Não se recomenda como medicamentos
2) Hemorragia puerperal
(https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34879/9788579671241-
por.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:~:text=HEMORRAGIA%20P%C3%93S%2DPARTO%3A%20
Perda%20sangu%C3%ADnea,capaz%20de%20causar%20instabilidade%20hemodin%C3%A2m
ica.)
a) Introdução
 Uma das principais causas de morbimortalidade materna do LEMBRAR
mundo
A hemorragia pós-parto é a
 Incidência: 150mil mortes/ano (25%) maior causa mundial de morte
 A maioria dessas mortes ocorre em países em materna e de histerectomia
desenvolvimento periparto
 Mortes evitáveis As principais etiologias de
 Brasil: 2ª causa de morte materna hemorragia pós-parto são a
b) Definição atonia uterina, o trauma do
trajeto, a retenção de material
 Hemorragia pós-parto (HPP): perda sanguínea > 500ml no
ovular e os distúrbios de
parto vaginal ou > 1.000ml em cesariana ou sangramento coagulação
genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica
 Hemorragia maciça: sangramento > 2.000ml/24horas ou transfusão de
1.200ml ou queda de 4 pontos de hemoglobina ou capaz de causar
distúrbios de coagulação
c) Classificação
 Hemorragia pós-parto primária (precoce): ocorre nas primeiras 24 horas
após o parto
 Hemorragia pós-parto secundária (tardia): ocorre entre as 24horas e 6 a
12 semanas pós-parto
d) Fatores de risco
 Cesariana ou cirurgia uterina
 Hipertensão
 Sobredistensão uterina (útero distendido):
 Pacientes com gravidez múltipla (gemelar)
 Alteração de líquido amniótico (polidrâminio = líquido amniótico
excessivo)
 Feto macrossômico
 Multiparidade (várias gestações) independente da via LEMBRAR
de parto
Corioamnionite = inflamação aguda
 Corioamnionite da membrana coriônica causada pela
 História prévia de atonia uterina ou hemorragia ascensão polimicrobiana do trato
obstétrica genitourinário inferior, sendo causa
 Obesidade materna comum de complicações adversas
maternas e fetais
 Indução de parto (principalmente com ocitocina)
 Placenta prévia ou de inserção baixa

LEMBRAR

Fatores de risco atonia uterina = hiperdistensão uterina (macrossomia fetal, gestação múltipla,
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poliadramnia); indução do trabalho de parto; anestesia ou analgesia (uso de halogenados);
trabalho de parto rápido ou prolongado; corioamnionite; atonia uterina pregressa
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OBS.: Placenta prévia é quando a placenta está presa (implantada) sobre a abertura do
colo do útero, na parte inferior do útero, em vez de na parte superior

Plaquetas < 100.000/mm3

Coagulopatias
Uso de anticoagulantes
Descolamento prematuro de placenta (causa de
sangramento na 2ª metade da gestação)
e) Causas de HPP (4 T’s)
 Tônus
 A atonia uterina é a principal causa da hemorragia pós- LEMBRAR
parto, que resulta da impossibilidade de o útero contrair
Imediatamente após o parto, o
de forma eficaz a fim de impedir sangramentos fundo do útero deve ser
originados dos vasos localizados no sítio de implantação palpado acima da cicatriz
da placenta umbilical, sendo esperado que
 É o responsável por cerca de 70% de todos os casos ele passe fisiologicamente a ter
um bom tônus, firme, móvel e
OBS.: Atonia uterina corresponde à perda da capacidade de contração do indolor, ao nível justo acima da
cicatriz umbilical (Sinal de
útero após o parto Pinard).
 Trauma A involução uterina fisiológica
 O nascimento do bebê pode estar associado a algum apresentada pelo Sinal de
traumatismo do canal de parto, inclusive útero, colo, Pinard, representa um útero
em hemostasia, porém, a
vagina e períneo, que está relacionado com cerca de atonia uterina, ao gerar sua
19% dos casos de HPP incapacidade de involução, é
 As lacerações e hematomas decorrentes de tal processo um dos primeiros agentes
se configuram como potenciais causadores de causais hemorrágicos no pós-
parto, já que a hemostasia é
importante perda sanguínea
dependente da contração
 Além disso, eventos menos comuns como a ruptura miometrial
uterina e inversão uterina também podem levar a perdas
sanguíneas importantes
 Tecido: retenção de restos placentários e acretismo placentário (10% dos
casos)
OBS.: O Acretismo Placentário é uma situação anormal, quando a placenta adere ao
útero de forma incomum, infiltrando na musculatura do útero podendo até atingir outros
órgãos da pelve da mulher

 Trombina: coagulopatias (1% dos casos)

f)
LEMBRAR
Ocitocina = estimula o útero
a contrair-se ritmicamente,
constringindo as artérias
espiraladas e diminuindo o
sangramento da ferida
placentária. Por isso é
extremamente indicado a
amamentação logo após o
parto, já que o lactente, ao
realizar a sucção mamilar,
estimula a produção e
liberação de ocitocina
sérica, que será importante
no processo contrátil no
miométrio
Prevenção
 Profilaxia universal: ocitocina (deve ser administrado 10 UI de ocitocina,
via intramuscular, logo após o nascimento)
OBS.: A ocitocina é a medicação de 1ª escolha na prevenção da hemorragia
pós-parto e está recomendada a sua utilização logo após todos os
nascimentos. A ocitocina profilática reduz em mais de 50%
 Prevenção complementar
 Clampeamento oportuno (deve ser realizado de 1 a 3 minutos após o
nascimento de recém-nascidos a termo, exceto se houver
contraindicações)
 Tração controlada do cordão umbilical (deve-se realizar a ligadura do
cordão umbilical com uma pinça anatômica próximo ao períneo.
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Segura-se o cordão clampeado com uma das mãos e realiza-se
concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews com a outra mão
para estabilização uterina)
 Evitar manobra de Kristeller (PROSCRITA – violência obstétrica)
OBS.: A manobra de Kristeller é uma técnica realizada com o objetivo de
acelerar o trabalho de parto, em que é realizada pressão externa sobre o útero
da mulher, com o objetivo de diminuir o período expulsivo

 Uso racional de Ocitocina

g) Estimativas de perda volêmica
 Estimativa visual
 A estimativa visual do sangramento é subjetiva e frequentemente
subestima a perda sanguínea
 Contudo, é uma metodologia simples, rápida e que pode surpreender
um quadro hemorrágico em suas fases iniciais
 Alguns parâmetros visuais que podem auxiliar na quantificação e
diagnóstico de uma hemorragia:

 Estimativa através de parâmetros clínicos

 Os parâmetros clínicos (ex: frequência cardíaca, pressão arterial,
dentre outros) são dados essenciais no manejo da HPP e refletem as
adaptações hemodinâmicas maternas às perdas volêmicas
 Eles podem ser úteis no diagnóstico (apesar de serem marcadores
diagnósticos tardios), mas são especialmente importantes na
determinação da gravidade do choque hipovolêmico, na avaliação do
tratamento instituído e na indicação de terapêutica adicional (ex:
hemotransfusão)
 Usualmente as puérperas hígidas manifestam os primeiros sinais de
choque hipovolêmico somente após perdas volêmicas superiores a
20%
 Contudo, pacientes anêmicas, brevilíneas ou portadoras de pré-
eclâmpsia tendem a tolerar menos tais perdas e a apresentar um
quadro de choque hipovolêmico mais refratário

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 Por esses motivos, não se justifica aguardar os sinais clássicos de

instabilidade hemodinâmica para se iniciar a abordagem terapêutica
Correlaciona as em uma paciente com suspeita de HPP
alterações dos
parâmetros clínicos com
o grau de choque
(Ou seja, se uma
hipovolêmico e a
paciente apresentar
possibilidade do uso de
frequência cardíaca >
hemocomponentes.
120 bpm, ela será
Deve-se ressaltar que o
classificada como
pior parâmetro (o mais
paciente com choque
alterado) é o que
hipovolêmico grave,
determinará a gravidade
independentemente dos
do choque hipovolêmico
outros parâmetros)

 Estimativa clínica através do índice de choque (IC)

 O IC é um parâmetro clínico que reflete o estado hemodinâmico da
paciente, podendo ser útil para prever a necessidade de transfusão
maciça
 O IC parece ser um marcador de instabilidade hemodinâmica mais
precoce do que os marcadores tradicionais isoladamente (tais como
frequência cardíaca e pressão arterial)
 Seu cálculo é feito através da divisão da frequência cardíaca pela
pressão arterial sistólica da gestante/puérpera
 Valores ≥ 0.9 em puérperas com HPP sugerem perda sanguínea
significativa
 Na prática clínica valores ≥ 1, ou seja, frequência cardíaca superior à
pressão arterial sistólica, sinalizam necessidade de abordagem
agressiva do quadro hemorrágico, incluindo a possibilidade real de
transfusão
 À medida que o índice se eleva, também se piora o prognóstico da
paciente

h) Tratamento
 Medicamentoso
 O tratamento medicamentoso é essencial no manejo da atonia uterina,
principal causa de HPP

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OBS.: O uso do Ácido Tranexâmico está sendo indicado assim que se diagnosticar a
HPP (em concomitância com a primeira droga utilizada)

 Invasivo não cirúrgico

 Massagem uterina bimanual
o A Manobra de Hamilton é a primeira manobra a
ser realizada nos casos de atonia uterina,
enquanto se realiza o uterotônico e aguarda-se o
seu efeito – feito em concomitância com as drogas
o O esvaziamento da bexiga antes da compressão
é essencial para aumentar a eficácia da manobra
 Balão de tamponamento intrauterino (BTI)
o Pode ser utilizado no controle temporário ou
definitivo da HPP
o Pode ser muito útil para viabilizar transferências
o Os balões são capazes de reduzir a necessidade de abordagem
cirúrgica, em especial a histerectomia e podem ser utilizados tanto
após parto vaginal quanto após cesariana
o O BTI está indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento
medicamentoso falhou em conter o sangramento. Essa tecnologia
também tem se mostrado útil nos casos de placenta prévia
o O tempo de permanência recomendado para o balão é de, no
máximo, 24 horas
 Traje antichoque não-pneumático (TAN)
o Consiste de uma veste de neoprene (com fixadores
em velcro), que recobre a paciente do tornozelo ao
abdome, de forma segmentada
o O TAN age determinando uma pressão
circunferencial nas partes inferiores do corpo, o que
promove um redirecionamento do sangue para as
regiões mais superiores do organismo (tais como
cérebro, coração e pulmão) e pode determinar
redução do ritmo da perda sanguínea (por reduzir o
aporte sanguíneo para o sítio da lesão)
 Cirúrgicos conservadores
 Suturas compressivas

 Suturas vasculares
o Ligadura das artérias uterinas: é a técnica mais conhecida.
Frequentemente é realizada em associação com as suturas
compressivas. É capaz de reduzir os sangramentos do corpo

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uterino em mais de 90% dos casos e parece não interferir na vida
reprodutiva futura das pacientes
 Cirúrgicos extipartivos (histerectomia)
 É considerada última etapa do tratamento cirúrgico
 A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de
HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica
 Contudo, quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos
uterinos inferiores a histerectomia total está indicada
 Cirurgia de contenção de danos
 O termo controle de danos é uma estratégia de tratamento para
pacientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o
reparo definitivo e imediato das lesões
 Opta-se por realizar uma hemostasia temporária a fim de permitir a
restauração volêmica, correção dos distúrbios de coagulação e/ou
tratamento da disfunção dos órgãos na paciente o mais rápido possível
i) Ressuscitação volêmica/transfusão
 Objetivos
 Controle rápido do sangramento
 Restauração da perfusão tecidual
 Abordagem precoce da coagulopatia
 Avaliar resposta hemodinamicamente a cada 250 a 500ml
 Fluidos aquecidos (SF 0,9% ou Ringer Lactato)
 Considerar hemotransfusão se:
 Instabilidade hemodinâmica
 Ausência de resposta a infusão de mais de 1500ml de cristaloide
 Manter fibrinogênio acima de 200mg/dl
OBS.: Atendimento:

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3) Avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia) LEMBRAR
a) Objetivos
Cardiotocografia é um dos
 Avaliar bem, estar fetal exames mais utilizados na
 Detectar menor aporte de O2 para o feto avaliação do bem-estar fetal
 Indicar intervenções baseadas em evidências
OBS.: Diferentes processos fisiopatológicos levam à lesão fetal – não existe um teste
ideal
b) Métodos de avaliação da vitalidade fetal
 Ultrassonografia
 Dopplervelocimetria (avaliação do fluxo sanguíneo) – avaliação da
vitalidade fetal crônica
 Avaliação de líquido amniótico (marcador crônico)
 Perfil biofísico fetal (pode conter cardiotocografia ou não)
 Cardiotocografia
 Repouso
 Estimulada
c) Cardiotocografia (CTG)
 1ª exame complementar na avaliação da vitalidade fetal
 Anteparto
 Anteparto (pré-natal)
LEMBRAR o Estudo das características da frequência cardíaca fetal (FCF) frente
aos movimentos corpóreos fetais e às contrações uterinas
Indicação: “situações que
o Indicações
implicam em risco de
deterioração da oxigenação  Gestações de alto risco LEMBRAR
fetal”  Síndromes hipertensivas Processos fisiopatológicos que
 Cardiopatias maternas levam à dano e morte fetal:
 Diabetes: prévio tipo 1 ou 2 e diabetes
gestacional
 Anemias
 Pneumopatias
 Restrições de crescimento fetal
 Cardiopatias congênitas
 Gestações de baixo risco > 40 semanas
 Queixa de diminuição do movimento fetal
o Vantagens: baixo custo; fácil realização (simples,
não invasivo e difundido); falso negativo de 0,3% .......
o Desvantagens: maturidade cardíaca fetal (feto abaixo de 32
Batimento semanas não tem maturidade fetal, ou seja, interpretação pode ser
cardíaco errônea); variação na interpretação; diversidade de nomenclatura;
taxa de especificidade de 50% (baixa)
o Parâmetros analisados
 Linha de base
 Média aproximada dos valores da FCF
avaliada em pelos menos 2 minutos de
Movimentação fetal traçado, excluindo-se: desacelerações,
acelerações e períodos de alta variabilidade
 Normal: 110 a 160bpm Inconclusivo
Contração

OBS.: Quando não está em

trabalho de parto, fica uma
linha reta Julha Peixinho
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 Taquicardia
 Linha de base > 160bpm (durante pelo menos 10
minutos)
 Causas:
 Hipóxia
 Hipertermia materna (10bpm por grau de
temperatura)
 Infecção
 Excesso de movimentação fetal Além de
 Drogas beta-miméticas taquicardia,
 Taquiarritmias fetais contém, ausência
de variabilidade
(hipóxia)

 Bradicardia:
 Linha de base < 110bpm (durante pelo menos 10
minutos)
 Causas:
 Jejum
 Pós-datistmo (gestação que ultrapassa 40
semanas)
 Uso de betabloqueadores
 Hipotensão arterial materna
 Hipóxia
 Arritmias graves: bloqueio AV

 Variabilidade
 Oscilação da FCF em torno da linha de
base
 Interação dos sistemas nervosos
autônimos simpático e parassimpático
 Tipos
 Ausente (não detectada) – feto em hipóxia acentuada

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 Mínima (0 a 5bpm) LEMBRAR

Causas variabilidade reduzida

(0 a 5bpm): sono fetal; jejum;
drogas depressoras do SNC;
 Normal (6 a 25bpm) prematuridade; hipóxia

 Aumentada (> 25bpm)

LEMBRAR

Causas variabilidade aumentada

(> 25bpm): mobilidade fetal
excessiva; compressão funicular;
hipóxia
 Padrão sinusoidal – associado à anemia fetal grave
 Ondas em forma de sino (5 a 15bpm)
 Ritmo fixo e regular
 Persiste por ≥ 20 minutos
 Causas: fetos anêmicos; anestésicos; hipóxia grave

OBS.: Variabilidade conforme idade gestacional

24
semanas

28
semanas

32
semanas

 Acelerações transitórias (AT)

 Aumento da FCF (≥ 15bpm) em relação à linha de base
 Duração: 15 segundos a 2 minutos
 Duração de 2 a 10 minutos: aceleração prolongada
 Duração > 10 minutos: mudança da linha de base
 Número de AT X MF (movimentação fetal) ≥ 60%
 IG < 32 semanas: FCF ≥ 10bpm por ≥ 10 segundos

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS.: Diz-se que o traçado é reativo quando há dois
picos de amplitudes em 20 minutos
 Fatores de risco para redução da
movimentação fetal:
 Sono fetal
 Jejum
 Hipotensão materna
 Sedativos, relaxantes
 Sulfato de magnésio
 Hipóxia


 Desacelerações
 Queda abrupta da FCF (≥ 15bpm) em relação à linha de
base
 Duração:
 15 segundos
 > 2minutos é prolongada
 ≥ 10 minutos: mudança da linha de base
OBS.: Intraparto = desacelerações recorrentes ou periódicas (50%
contrações
 Tipos:
 Não periódicas
 Espicas: rápidas e pouco amplas; relacionadas aos
movimentos fetais

 Desacelerações prolongadas
Queda da FCF (> 15bpm em relação à linha de
base)
Duração ≥ 2 minutos e < 10minutos
Relacionadas a hipotensão materna (efeito
poseiro) e hipertonia uterina

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
 Periódicas (associadas a contração)
 Precoces (reflexo vagal)
Resposta fetal parassimpática à
compressão cefálica
Pico da desaceleração coincide
com pico da contração uterina
Rara no período anteparto

 Tardias (hipóxia)
Queda gradual da FCF que começa 20
segundos ou mais após as contrações uterinas
– decalagem
Diminui o fluxo uteroplacentário da contração
Hipóxia acidose depressão miocárdica

 Variáveis (compressão funicular)

Coincidem ou não com contração
uterina
Compressão de cordão
Início e térmico abruptos
Sinais de benignidade: recuperação
rápida; variabilidade normal;
acelerações no início e término
(“ombros”)
Sinais de mau prognóstico: ausência da linha de
base; recuperação em níveis inferiores
(bradicardia); retorno lento à linha de base;
duração> 60segundos; queda com amplitude >
60segundos; morfologia em “W”

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS1.: Cardiotocografia anteparto: como laudar
Parâmetro Normal Pontuação
Linha de base 110 a 160 1
Variabilidade 6 a 25 1
Acelerações (MF) 60% 2
Desacelerações Ausentes 1

 Feto ativo (5 pontos)

LEMBRAR

Cardiotocografia (CTG) anteparto

estimulada: indicada quando CTG
 Feto hipoativo (3 pontos) – realizar estímulo (sonoro ou de repouso com feto hipoativo ou
movimento) inativo; altera o estado de sono;
diminui em 40% os falsos
positivos da CTG de repouso;
melhora a especificidade;
estímulo vibroacústico ou
mecânico

OBS2.: Resumo CTG anteparto

....

Julha Peixinho
PBF = perfil biofísico fetal
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS3.: Laudo Santa Casa

 Intraparto (sala de parto)

 Indicações
o Gestações de alto risco
o Alterações da ausculta fetal intermitente
o Mecônio
 40% dos traçados são alterações da frequência cardíaca fetal
 2% dos RN: acidose (pH < 7,1)
 Situações em que o risco de acidemia fetal é maior:
o Variabilidade ausente
 Taquicardia
 Bradicardia
o Variabilidade mínima ou ausente
 Desacelerações tardias recorrentes
 Desacelerações variáveis recorrentes
 Padrão sinusoidal
 Realizar ausculta intermitente

 Laudo cardiotocografia intraparto

o Categoria I
 Linha de base: 110 a 160bpm e
 Variabilidade moderada: 6 a 25bpm (normal) e

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
 Acelerações presentes ou não e
 Desacelerações precoces presentes ou não e
 Ausência de desacelerações variáveis e tardias

Estado ácido –
base fetal normal
Não requer outras
formas de
avaliação
Manter assistência
obstétrica de rotina

o Categoria II
 Taquicardia ou
 Variabilidade ausente mínima/aumentada isolada ou
 Desacelerações variáveis recorrentes com variabilidade
mínima/moderada ou
 Desacelerações tardias recorrentes com variabilidade
moderada ou
 Desacelerações variáveis com acelerações no início e no final
(“ombros”), retorno lento ou profundas ou
 Desacelerações > 2 minutos, porém < 10 minutos ou
 Ausência de aceleração após estímulo sonoro ou estímulo do
couro cabeludo

Suspeita de acidose fetal

Contingente significativo de fetos normais
Métodos auxiliares de avaliação e manobras de reanimação
fetal
o Categoria III
 Padrão sinusoidal ou
 Variabilidade ausente e
 Desacelerações tardias em 50% contrações ou
 Desacelerações variáveis em > 50% contrações ou
 Bradicardia

Forte suspeita de acidose fetal

Alguns fetos normais Julha Peixinho
Manobras de reanimação fetal, considerando parto
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS1.: Laudo cardiotocografia intraparto

OBS2.: Resumo vitalidade fetal intraparto

LEMBRAR

Existe 80% de falso positivo

para diagnóstico de
sofrimento fetal

Uso de cardiotoco intraparto,

quando comparada à ausculta
intermitente, aumenta índice
de cesáreas e partos à
fórceps, porém não altera
morbimortalidade neonatal

4) Partograma
a) Conceito
 Representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua
evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de
condutas apropriadas para correção destes desvios, ajudando ainda a
evitar intervenções desnecessárias
b) Indicações
 Acompanhar a evolução do trabalho de parto (TP)
 Documentar o TP
 Diagnosticar alterações no TP
 Indicar a tomada de condutas apropriadas
 Evitar intervenções desnecessárias
Julha Peixinho
 Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
c) Definição de trabalho de parto ativo
 Contrações uterinas regulares que causam esvaecimento LEMBRAR
e dilatação cervical, a partir de no mínimo 5cm de
O trabalho de parto só e
dilatação considerado ativo depois de o
 O Partograma considera a fase ativa do trabalho de parto colo do útero ter 5cm de dilatação.
d) Preenchimento do partograma Essa fase dura 6 a 8horas
 O uso do partograma melhora desfechos obstétricos e (média). Assim que as contrações
se tornarem regulares, a cada 5 a
reduz taxas de cesarianas em países de baixa/média 6 minutos, deverá começar a
renda registrá-las
 É recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela
FEBRASGO
LEMBRAR
LEMBRAR
Além do triângulo, utiliza-se
Para iniciar o registro da
outro símbolo para
evolução do trabalho de
representar a descida fetal:
parto, marca-se a dilatação
um círculo. Através dela
no momento da abertura
registra-se: altura da
do partograma com um
apresentação fetal (à direita
triângulo e desenha-se 2
da primeira parte do
linhas: a linha de alerta e a
partograma), por meio dos
linha de ação
graus DeLee de -3 a +4,
sendo “0” correspondente a
insinuação. Abaixo de 0
(números negativos), está
abaixo do estreito superior
da bacia, cada vez mais
LEMBRAR próximo da vulva

Linha de alerta: trabalho de LEMBRAR

parto deve acompanhar a
linha, por isso, se a
apresentação do parto
ultrapassar essa linha,
deve-se prestar atenção
Linha de ação: mostra a
necessidade de intervenção,
não necessariamente cesárea

 O partograma compreende 4 partes, que devem ser preenchidas de hora

em hora
 Identificação da paciente
 É a primeira parte do partograma
 Varia entre cada serviço, mas, normalmente, tem-se o nome completo,
documento/atendimento, idade da gestante e idade gestacional
 Dilatação e altura do feto
 A segunda parte refere ao acompanhamento da dilatação e a altura
do feto, duas informações que devem ser anotadas a cada toque
vaginal (a cada 2horas) que for realizado
 O preenchimento é feito a partir da esquerda para a direita e além das
outras duas informações, é necessário anotar a hora real e/ou a hora
de registro

Julha Peixinho
 Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS.: Significado dos símbolos

 O triângulo é referente a dilatação e está correlacionado com a LEMBRAR

escala à esquerda
 Já o círculo representa a altura do feto, respeitando os planos Existem 6 variedades de posição
(relação da cabeça fetal em
de DeLee ou de Hodge
relação à pelve materna):
OEA = occipito esquerda anterior
ODA = occipito direita anterior
OET = occipito esq. transversa
ODT = occipito diret. transversa
OEP = occipito esq. posterior
ODP = occipito direita posterior

 Tem-se também duas linhas: a linha de alerta e a linha de

ação. Elas podem estar presentes ou não no partograma, se não
estiverem será de responsabilidade de quem abre o partograma
desenhá-las
 Ambas estão em um ângulo de 45 graus e devem estar espaçadas em 4
quadrados. E a linha de alerta deve começar na segunda hora do partograma
 Linha de Alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha, por isso, se a
representação do parto ultrapassar essa linha, devemos prestar atenção
 Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente
cesárea

 Batimentos fetais
 A terceira parte é o registro de batimentos fetais e deve ser marcado
apenas com um ponto na frequência que o feto apresenta no momento
do exame
 Contrações
 Em seguida, há o registro das contrações
 Contrações efetivas: preencher todo o quadrado
 Se elas não forem efetivas, mas durarem entre 20 e 39 segundos, ou
seja, moderadas, pinta-se apenas metade do quadrado, traçando uma
linha na diagonal
 O número de quadrados que pintar, representa a quantidade de
contrações em 10 minutos

 Uso ou não de ocitocina, aspecto do líquido amniótico e aspecto da bolsa

 Bolsa: a bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R)
 Líquido amniótico (LA): o líquido pode ser claro (LC) ou meconial (LM)
OBS.: Apenas com o rompimento da bolsa é possível avaliar o líquido amniótico

 Ocitocina: importante marcar a dose que está sendo utilizada

LEMBRAR

Quando a membrana amniótica

se rompe sem que a mulher
esteja em trabalho de parto, o Julha Peixinho
fenômeno é conhecido como
bolsa rota
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS1.: O partograma faz parte do prontuário médico, portanto ao preencher uma
coluna (correspondente a uma hora) o examinador deve assinar, indicando que ele
realizou o exame
OBS2.: Trabalho de parto normal
 A ruptura das membranas amnióticas ou a saída do tampão mucoso indicam o
início do trabalho de parto. Este começa com contrações uterinas irregulares de
intensidade variável, as quais amolecem o colo e começam a dilatá-lo e afiná-lo.
À medida que o trabalho de parto progride, aumentam a duração, intensidade e
frequência das contrações
 O trabalho de parto divide-se em 4 fases:
 Dilatação (divide-se em 2 períodos): latente (contrações irregulares com
dilatação do colo de até 4cm e tem duração variável) e ativa (contrações mais
intensas e regulares, inicia com dilatação > 4cm até atingir a dilatação
completa, de 10cm)
 Expulsivo: vai da dilatação total do colo até o desprendimento do feto
 Dequitação: do nascimento do lactente até a expulsão da placenta
OBS3.: Distócias no partograma
 São anormalidades que podem ser percebidas durante a evolução do parto
 Dilatação
 Fase ativa prolongada (distocia funcional): dilatação lentificada (cruza linha
de alerta), tendo como principal causa a contração uterina ineficaz ou
irregular. Nesse caso, a conduta pode ser mobilização da gestante para
posturas verticalizadas; ou ocitocina ou rotura artificial das membranas

 Parada secundária da dilatação: ausência de progressão da dilatação em 2

toques consecutivos com intervalo maior que duas horas. Nesse caso, as
contrações uterinas são ineficazes e regulares, e a principal causa é a
desproporção cefalopélvica

 Parto taquitócico ou precipitado: período entre o começo da fase ativa e da

expulsão fetal < 4h. A principal causa é uso iatrogênico de ocitocina, gerando
taquissistolia. É fator de risco para hemorragia puerperal
 Expulsão
 Período pélvico prolongado: descida fetal progressiva, mas mais lenta do que
o esperado. Causa: contrações uterinas ineficazes
 Parada secundária da descida: parada da descida fetal por pelo menos 1
hora, tendo dilatação cervical máxima. Principal causa é a desproporção
cefalopélvica. Conduta: verticalização da paciente e rotura artificial de
membranas

Julha Peixinho
 Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
5) Diabetes na gestação
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMINAZ11ZV3.pdf

a) Definição LEMBRAR
 Intolerância à glicose, de gravidade variável, que aparece
DM gestacional (DMG): mulher
ou é primeiramente diagnosticada durante a gestação com hiperglicemia detectada pela
b) Fisiopatologia primeira vez durante a gravidez,
 A resistência à insulina está relacionada aos hormônios com níveis glicêmicos que não
LEMBRAR atingem os critérios diagnósticos
diabetogênicos, produzidos em grande quantidade na
de para DM
A gestação se caracteriza gestação, com a finalidade hiperglicêmica que favorece o
por seu estado de feto. Dentre eles: DM diagnosticado na gestação
resistência à insulina. Essa  Hormônio lactogênio-placentário: efeito antagônico (overt diabetes): mulher sem
condição, aliada à intensa diagnóstico de prévio de DM, com
mudança nos mecanismos  Cortisol, estriol e progesterona, produzidos pela hiperglicemia detectada na
de controle da glicemia, em placenta: efeito anti-insulínico gravidez com níveis glicêmicos
função do consumo de  Aumento no catabolismo da insulina na placenta e rins sanguíneos que atingem os
glicose pelo embrião e feto, critérios da OMS para o DM em
pode contribuir para a OBS.: Hormônio lactogênio placentário continua a aumentar à não gestantes
ocorrência de alterações medida que a gestação avança, notadamente por volta da 24ª
glicêmicas, favorecendo o
desenvolvimento de DMG
semana. Quando a capacidade pancreática de secretar insulina é suplantada,
nessa fase advém a hiperglicemia
c) Epidemiologia
 Problema metabólico mais comum na gestação
 Prevalência em 3 a 25% das gestações
 Aumento paralelo com aumento de DM2 e da obesidade na população
feminina
d) Fatores de risco
 Idade > 35 anos
 IMC > 25kg/m2
 Patologias prévias:
 Intolerância à glicose prévia
 Síndrome do ovário policístico (SOP)
 Uso de medicamentos hiperglicemiantes
 Hipertensão
 Antecedentes obstétricos:
 Diabetes mellitus gestacional
 Morte fetal ou neonatal
 Abortos de repetição
 Malformações fetais
 Antecedentes familiares: parentes de 1º grau com DM
 Gestação atual:
 Feto grande para idade gestacional e/ou
polihidrâmnio (líquido amniótico excessivo)
 Aumento excessivo de peso
 Pré-eclâmpsia
e) Diagnóstico
 Na primeira visita pré-natal todas as grávidas deverão ser submetidas a
uma glicemia plasmática em jejum:
 Glicemia Jejum ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de diabetes
prévio diagnosticado na gestação

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.

 Glicemia Jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico

de diabetes mellitus gestacional
 Glicemia Jejum < 92 mg/dl, reavaliar entre as 24 e 28 semanas
 Nova investigação nas gestantes entre 24 e 28 semanas sem diagnostico
de diabetes previamente e com fatores de risco, com a realização
de TOTG 75g de glicose, mantendo jejum de 8 horas e precedidos de
dieta de pelo menos 150g de carboidratos durante os 3 dias prévios
 Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou na 2ª hora ≥ 200 mg/dl = diabetes
prévio diagnosticado na gestação
 Glicemia de Jejum 92 a 125 OU após 1 hora ≥ 180 OU após 2 horas
153 a 199 = diabetes mellitus gestacional

f) Manejo durante a gestação

 Controle glicêmico
 Domiciliar
o Dieta exclusiva
 Total: perfil diário de 4 pontos de glicemia
 Parcial: perfil de 4 pontos de glicemia 3X/semana
o Insulinoterapia
 Total: perfil diário de 6 pontos de glicemia
 Parcial: perfil diário de 4 pontos de glicemia
OBS.: Medições de glicemia em jejum e antes das principais refeições.
Para usuárias de insulina, acrescenta-se as medidas de 2 horas após
almoço e jantar
o Alvos

 Unidade de saúde (todas)

o Glicosimetria
o Exames laboratoriais
o Internação = glicemia < 50mg/dl ou > 200mg/dl

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.

 Avaliação de repercussões materno-fetal

 Curto prazo
o Fetos grandes para a idade
gestacional e macrossômicos
o Pré-eclâmpsia
o Polidramnia
o Natimorto
o Morbidades neonatais
 Hipoglicemia
 Hiperbilirrubinemia
 Hipocalemia
 Hipomagnesemia
 Policitemia
 Distúrbios respiratórios
 Cardiomiopatias
 Longo prazo
o Risco de desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica
para a prole
o Aumento do desenvolvimento de DM2 materna
OBS.: Como fazer a avaliação materna:
 HBA1C: a cada trimestre; excepcionalmente a cada 4 a 8 semanas
 Proteinúria: de 24h ou em forma isolada; inicial e em todos os trimestres em
mulheres com nefropatia
 Creatinina sérica: inicial e em todos os trimestres em mulheres com nefropatia
 Função tireoidiana: inicial T4L e TSH (grupos de risco)
 ECG: se sintomas cardiovasculares, HAS ou vasculopatias
 Fundoscopia ocular: avaliação basal e quando necessário (sintomas); DMG não
é necessário
 Intervenção não farmacológica
 Orientação nutricional: individual ou em grupo; nutricionista
 Atividade física: papel do educador físico e do fisioterapeuta
OBS.: Avaliação do tratamento (controle glicêmico)
 Adequado
Reforçar intervenções não
 < 30% dos valores anormais e
farmacológicas; manter
 Média glicêmica < 120mg%
monitorização fetal e glicêmica
 Sem repercussões fetais
 Inadequado
 30% dos valores anormais ou Insulinoterapia
 Média glicêmica > 120mg% ou Antidiabéticos orais
 Com repercussões fetais
 Intervenções farmacológicas:
 Insulinoterapia
o 1ª escolha de tratamento farmacológico durante a gravidez
o Esquema basal-bolus
 Basal
 Diminui produção hepática de glicose
 Humana: NPH (mais usada)
 Análogos: Detemir; Glargina; Degludeca

Julha Peixinho
 Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS1.: Dose inicial = 0,7 a 2 Ui/Kg/dia
OBS2.: Proporção de 2:1 de insulina (2/3 pela manhã e 1/3 pela noite)
 Bolus
 Previne picos hiperglicêmicos pós-prandiais
 Humana: regular
 Análogos: Asparte; Lispro; Glulisina
 Antidiabéticos orais
o Alternativa
o Monoterapia em casos de inviabilidade da adesão à insulina
o Adjuvante em casos de hiperglicemia grave, com altas doses de
insulina para controle glicêmico
OBS.: Resolução da gestação

g) Via de parto
 Peso fetal estimado (PFE)
 PFE < 4000g = via obstétrica
 PFE ≥ 4000g e < 4500g = individualizar
 PFE ≥ 4500g = cesárea eletiva
OBS.: Diabetes mellitus: 30 a 50% de taxa de cesárea
h) Seguimento pós-parto
 Glicemia de jejum ou TOTG 75g: 6 semanas pós-parto
 Avaliação, no mínimo, a cada três anos
6) Isoimunização Rh
a) Definição
LEMBRAR:  Antígenos de superfície eritrocitária fetal,
distintos daqueles presentes na circulação
A isoimunização é materna que podem estimular a produção
decorrente da
exposição do indivíduo
de anticorpos na gestante – esse
a antígenos não fenômeno é denominado Aloimunização
próprios, levando a  A Aloimunização rHD é causa de doença
formação de hemolítica perinatal (DHPN), sendo a
anticorpos. Este
única em que é possível realizar profilaxia
fenômeno pode
acontecer em mediante a aplicação da imunoglobulina Primeira gravidez: uma mulher Rh negativa,
decorrência de anti-D gerando uma criança Rh positiva; o organismo
transfusão sanguínea  Incide em 1 a 10% das gestações materno começa a produzir anticorpos anti-Rh
não compatível ou
b) Diagnóstico devido a exposição, com isso, a mulher se
durante a gestação,
quando fetos  É realizado através da Pesquisa de sensibiliza e produz uma grande quantidade de
produzem antígenos Anticorpos Irregulares (PAI), que não anticorpos anti-Rh
paternos que chegam somente identifica, mas, também, informa Segunda gravidez de uma criança Rh positiva,
à circulação materna os títulos dos anticorpos presentes
durante a gestação
ela não consegue “segurar” esses anticorpos,
com isso, ocorre passagem dos mesmos pela
circulação materna para a circulação fetal e
Julha Peixinho
isso pode afetar o feto
 Julha Peixinho
Matéria prova G.O.

 O teste de Coombs indireto apenas indica a presença de algum anticorpo

eritrocitário
OBS.: Anticorpos irregulares associados a DHPN (mais comum = antígeno A e B)

c) Acompanhamento das gestantes aloimunizadas LEMBRAR:

 Teste paterno
 Triagem sanguínea (TS) paterna rHD negativo
= sem acompanhamento específico
 Triagem sanguínea paterna rHD positivo ou TS
ignorada = pesquisa de rHD fetal no sangue
materno é fundamental para avaliação do risco
de DNPH
OBS.: Gestantes aloimunizadas com feto rH+ ou quando a
pesquisa do rH fetal não está disponível = encaminhar para
acompanhamento específico
No início da gravidez recomenda-se a
identificação do tipo sanguíneo materno
para o sistema ABO e rHD, além disso,
uma triagem para anticorpos anti-
eritrocitários irregulares é realizada. O
diagnóstico de isoimunização Rh é feito
baseado na detecção de anticorpos anti-
D no soro materno. O teste de Coombs
indireto é o teste de escolha para fins
diagnósticos, pois é o mais preciso para
determinar a titulação de anticorpos

 Acompanhamento específico
 Caracterização prévia, de acordo com o pior desfecho relacionado a
LEMBRAR:
DNPH
A exsanguineotransfusão o Ausente (sem nenhuma intercorrência na gravidez)
(EXT) é a substituição do o Leve: fototerapia neonatal
sangue do RN, através da
retirada de múltiplas
o Moderada: exsanguineotransfusão do RN a termo
alíquotas, pela quantidade o Grave: transfusão intrauterina ou óbito intrauterino ou
de sangue de um doador exsanguineotransfusão do RN pré-termo
homólogo  Determinação do título de anticorpos anti-D, se for ≥ 16 = DHPN
 US para pesquisa de anemia fetal
o Alteração na US:
 Redução da contratilidade e cardiomegalia fetal
 Hepatomegalia
 Derrame pericárdico
 Ascite
 Alterações no volume do líquido amniótico
 Aumento da espessura e/ou da ecogenicidade placentária
 Doppler para determinação da velocidade máxima sistólica da artéria
média (Vmax ACM) ≥ 1,5 múltiplos da mediada para IG (MoM)
predizem anemia fetal de forma consistente
 Cardiotocografia anteparto = padrão sinusoidal ou desacelerações
estão associadas a anemia fetal grave
 Gestantes sensibilizadas, sem histórico de DHPN e com títulos iniciais
< 16 = exames mensais

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
OBS.: Quando a avaliação fetal indica derrame cavitário, hidropsia ou aumento da Vmáx
ACM = cordocentese (exame que consiste na retirada de um pouco de sangue do
cordão umbilical a fim de detectar se há alguma doença que possa complicar a saúde
do bebê) – determinar Hb fetal e transfusão intrauterina
d) Parto
 Nos casos em que houve necessidade de transfusão intrauterina:
considerar o parto pré-termo tardio, ou seja, entre 34 a 37 semanas
 Nos demais, o parto pode ocorrer a termo
OBS.: Não existe necessidade de parto cesárea, ou seja, via de parto é sempre de
decisão obstétrica
e) Prevenção LEMBRAR:

OBS.: A imunoglobulina anti-D é derivada a partir do plasma humano (13, A imunoglobulina anti-D é
23), contém elevado título de anticorpo contra antígeno Rh de células derivada a partir do plasma
humano, contém elevado título
vermelhas do sangue e é eficaz na prevenção da isoimunização Rh
de anticorpo contra antígeno Rh
 Gestantes rHD não imunizadas devem receber a IgG anti-D de células vermelhas do sangue
e é eficaz na prevenção da
 Rotineiramente, com 28 semanas isoimunização Rh
 Até 72h após parto de RN rHD positivo
 Eficácia até 28 dias, embora reduzida
 Receber após:
o Abortamento
o Gravidez molar
o Gestação ectópica
o Óbito intrauterino
o Natimorto
o Após procedimentos invasivos
o Trauma abdominal
o Versão cefálica externa
7) Mecanismo de parto
a) Definição LEMBRAR:
 Movimentos passivos sofridos pelo feto com o intuito de
Dilatação: se inicia com as
adequar maiores diâmetros do canal de parto contrações uterinas regulares e
termina com a dilatação completa
OBS.: A mecânica do parto em si analisa os movimentos da cabeça, sob do colo do útero
ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital.
Sendo o feto o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), Expulsão: se inicia com a
completa dilatação do colo e vai
impulsionado por um motor (contração uterina)
até o nascimento da criança

Dequitação: começa com a saída

total da criança e termina com a
eliminação da placenta e seus
anexos

Período de Greenberg ou quarto

período: corresponde às
primeiras 1 ou 2 horas após a
saída da placenta

Julha Peixinho
Julha Peixinho
Matéria prova G.O.
b) Tempos do mecanismo de parto
 Insinuação com flexão
 É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo
estreito da bacia
OBS.: Nessas condições, está o ponto mais baixo da apresentação à altura
das espinhas ciáticas (plano “0” de DeLee)

 Ocorre preferencialmente a flexão (ou deflexão) nas

apresentações cefálicas, e nas apresentações pélvicas, o
acomodamento dos membros inferiores sobreo tronco e seu
desdobramento para baixo
 No início desta fase, a cabeça fetal encontra-se com flexão
moderada
 Descida com rotação interna
 A descida é o modo contínuo do início do trabalho de parto até a
expulsão total do feto
 A rotação interna acontece quando a apresentação dilata o diafragma
pélvico que o força a realizar o movimento turbinal, orientado a sutura
sagital no sentido ântero-posterior (maior diâmetro da pelve)
 Acavalgamento ósseo: reduz as dimensões da cabeça óssea fetal
porque os frontais e occipital se locam por baixo dos parietais e a borda
interna de um parietal se sobrepõe à outra
 Desprendimento com flexão – hipomóclio
 As contrações uterinas e “puxo”, exercendo pressão para baixo, forçam
a descida do polo cefálico
 O occipício do feto faz apoio na arcada púbica e sua face distende o
assoalho pélvico, que oferece menor resistência, e sofre deflexão,
deslocando o coccige materno para trás (hipomóclio)
 Nesse momento, ocorre deslizamento do occipício sob a arcada púbica
e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem sobre o períneo

OBS.: Proteção perineal e controle do desprendimento – para diminuir o risco de

laceração

 Restituição com desprendimento das espádulas

 Rotação da cabeça ou restituição:
o Retorno do occipital à sua posição de encaixamento
o Ocorre devido à rotação interna das espáduas que se orientam pelo
diâmetro biacromial no sentido ântero-posterior (maior diâmetro)

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Matéria prova G.O.

 Desprendimento das espádulas

o Pode ser feito após avaliação da região cervical do feto para
identificar/excluir circular de cordão
o O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica onde faz apoio, e
o ombro posterior distende o assoalho pélvico, deslocando o
coccige materno, e se desprende após sofrer movimento de flexão
lateral
o Imediatamente, após o desprendimento do ombro posterior, o
ombro anterior desliza sob a arcada púbica e, também, se
desprende
OBS.: Se houver circular de cordão, deve-se avaliar se está frouxo (desfazer
passando pela cabeça) ou tensa (clampear e cortar ou tentar desfazer pelo corpo fetal)
c) Condutas ativas
 Terceiro período (dequitação)
 Clampagem oportuna do cordão
 Avaliar contratilidade uterina
 Ocitocina profilática (10UI)
 Tração contínua e controlada do cordão
 Quarto período – devido ao risco de hemorragia pós-parto
 Avaliar sintomas
 PA
 FC 3 avaliações com intervalo de 30 minutos
 Contratilidade uterina
 SGTV
OBS.: SGTV = sangramento transvaginal
8) Síndromes hipertensivas na gestação LEMBRAR

OBS.: Hipertensão arterial Classificação: Hipertensão gestacional;

Hipertensão arterial crônica; Hipertensão
 Pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou arterial crônica com pré-eclâmpsia
 Pressão diastólica ≥ 90mmHg sobreposta; Pré-eclâmpsia; Eclâmpsia;
 Com duas medidas com intervalo de pelo menos 4 horas Síndrome HELLP
a) Hipertensão gestacional e Hipertensão arterial crônica (HAC)
 Hipertensão gestacional
 Hipertensão sem proteinúria após 20 semanas de gestação, em
gestantes sem história de hipertensão arterial
LEMBRAR  Pode incluir tanto mulheres com pré-eclâmpsia, que ainda não
desenvolvera proteinúria quanto aquelas sem pré-eclâmpsia
Define-se a HAC na gestação
por pressão arterial sistólica
 Neste grupo podem estar incluídas as hipertensas não diagnosticadas
(PAS) maior ou igual a 140 antes da 20º semana, que se confundem com aquelas com hipertensão
mmHg ou pressão arterial induzida pela gravidez e sem proteinúria
diastólica (PAD) maior que 90
mmHg, ou ambas, em dois OBS.: Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será
momentos distintos, precedentes retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia
à gestação ou manifestadas
antes da 20ª semana da  O diagnóstico de certeza:
gestação, persistindo após a 12a
o Consulta puerperal tardia, após 12º semana do parto
semana pós-parto
o Quando a pressão arterial volta ao normal, confirmando, assim, a
hipertensão transitória

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Matéria prova G.O.
o Nos casos em que os níveis pressóricos não voltarem a
normalidade, caracteriza-se a hipertensão crônica
 Hipertensão arterial crônica (HAC)
 Qualquer doença hipertensiva diagnosticada previamente a gestação
ou antes das 20 semanas, excluídos casos de neoplasia trofoblástica
gestacional
 Observada em 5% das gestações
 Hipertensão primária ou essencial: principal causa – afetando mais de
90% dos casos de HAC na gravidez
 Hipertensão secundária: causa mais comum = doença do parênquima
renal; outras causas: feocromocitoma e coartação de aorta
 Maiores taxas de complicações
OBS.: Entre as complicações maternas e fetais associadas à HAC, destacam-se a pré-
eclâmpsia sobreposta, síndrome HELLP, maior incidência de cesariana, edema
pulmonar, insuficiência renal, restrição de crescimento fetal (RCF), descolamento
prematuro da placenta e óbito fetal

 HAC complicada: perda da função renal ou cardíaca

 HAC não complicada: função renal e cardíaca normais
 Diagnóstico
 Hipertensão fora do período gestacional ou até 20 semanas
 Persistência de hipertensão após 12 semanas do parto
OBS1.: Exames que indicam sinais de repercussão em órgãos alvo
 Fundo de olho
 Eletrocardiograma
 Ecocardiograma
 Função renal
OBS2.: Atentar para hipertensão do jaleco branco – MAPA

 Seguimento pré-natal
 Casos de HAC leve, sem outras complicações, podem ser
acompanhados com:
o Retornos mensais até a 28ª semana
o Retornos quinzenais, entre 28ª e 34ª semanas
o Retornos semanais, após a 34ª semana
OBS.: Caso necessite de aumento da dose anti-hipertensiva ou quadros suspeitos de
PE sobreposta, as pacientes devem retornar no máximo em 1 semana

 Exames laboratoriais de 1º trimestre

o Hemograma
o Ureia e creatinina
o Ácido úrico
o Urina I
o Proteinúria de 24horas/Relação proteína/Creatinina urinária
 Critérios para internação
 Diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE) sobreposta
 Urgência ou emergência hipertensiva

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 Controle insatisfatório da pressão arterial após correta LEMBRAR

utilização terapêutica anti-hipertensiva
Diagnóstico da pré-eclâmpsia
 Comprometimento fetal: oligohidrâmnio; doppler de sobreposta: as pacientes que
artérias umbilicais anormais apresentarem elevações nos
 Tratamento níveis tensionais, ganho de peso
 Não medicamentoso acima de 1 Kg por semana, edema
em mãos e face ou outros sintomas
o Repouso relativo como cefaleia persistente deverão
o Atividade física moderada realizar exames para afastar PE.
o Dieta hipossódica (até 6g/dia) Classicamente, define-se PE por
 Medicamentoso hipertensão após 20 semanas
associada à proteinúria. No
o Metildopa (750mg a 2g/dia) entanto, devido ao comportamento
o Nifedipino Retard (20 a 60mg/dia) heterogêneo desta síndrome,
o Anlodipino (5 a 10mg/dia) deve-se atentar para a chamada
 Conduta obstétrica “pré-eclâmpsia não proteinúrica”

 HAC não complicada: evolução até 39 semanas

 Parto terapêutico (comprometimento da vitalidade fetal ou complicação
materna) = via de parto obstétrica (normal ou cesárea a depender da
avaliação)
 HAC complicada
o Internação
o Evolução até 37 semanas (com estabilidade materno-fetal)
o Piora materna = resolução
OBS1.: Evitar IECA ou BRA
OBS2.: Complicações hipertensivas (urgência ou emergência)
 Caracteriza-se por níveis pressóricos elevados (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110
mmHg) capazes de causar lesões permanentes no sistema nervoso central,
sequelas e até morte
 Divide-se em urgência ou emergência, essa última apresentando
obrigatoriamente a presença de sintomatologia
 Pacientes em emergência hipertensiva necessitam de intervenção imediata
 O objetivo do tratamento medicamentoso não é a normalização dos níveis
pressóricos, mas sim a redução da PA visando preservar os mecanismos de
autocontrole e evitando danos permanentes no parênquima cerebral, ou seja,
reduzir a morbimortalidade materna e fetal
 Medicações
 Assintomática: observação e reavaliação
 Sintomática:  Hidralazina 5mg IV de ataque (reavaliar em 20 min) – dose
máxima de 30mg
 Nitroprussiato de Sódio 0,25 a 10mcg/kg/min em infusão
IV contínua
 Nitroglicerina 5 a 100cmg/min – infusão contínua EV
 Avaliação fetal
 Maior risco de insuficiência placentária e suas repercussões fetais
 Crescimento fetal – altura uterina – ultrassom seriado
 Função placentária – doppler
 Uterinas: 20 e 26 semanas – primeira e segunda ondas de invasão
placentária
 Umbilicais: 32 e 34 semanas até o final da gestação

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 Avaliação hemodinâmica fetal à hipóxia: doppler da artéria cerebral média
 Atividades biofísicas fetais: semanalmente a partir de 34 semanas
 Vitalidade fetal reavaliada a qualquer piora clínica materna
b) HAC com pré-eclâmpsia sobreposta
 Pré-eclâmpsia pode sobrepor a HAC em 15 a 30% dos LEMBRAR
casos
A pré-eclâmpsia é uma doença
 Fatores de risco multifatorial e multissistêmica,
 Disfunção renal específica da gestação,
 Diabetes classicamente diagnosticada pela
presença de hipertensão arterial
 Doenças do colágeno
associada à proteinúria, que se
 Síndrome antifosfolípide manifesta em gestante previamente
 Gestações múltiplas normotensa, após a 20ª semana de
 Aumento dos índices de ácido úrico (>6mg/dL) gestação. Atualmente, também se
considera pré-eclâmpsia quando,
anteriormente normal é altamente sugestivo na ausência de proteinúria, ocorre
 Exames para diagnóstico disfunção de órgãos-alvo
 Ácido úrico
Eclâmpsia refere-se à ocorrência
 Proteinúria de 24horas ou relação proteína/creatinina de crise convulsiva tônico-clônica
 Exames para seguimento generalizada ou coma em gestante
 Hemograma com pré-eclâmpsia, sendo uma das
complicações mais graves da
 TGO e TGP doença
 Bilirrubina total e frações
 Desidrogenase lática
 Ureia e creatinina
c) Pré-eclâmpsia (file:///C:/Users/Vida/Downloads/2020-Pr-Eclmpsia.pdf)
 Presença, após 20ª semana de gestação (ou antes nos casos de doença
trofoblástica gestacional), de hipertensão arterial acompanhada de
proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial e/ou alteração
de comprometimento sistêmico

EAP = edema agudo de pulmão

 Subdivisão
 Precoce (< 34 semanas):
o Está geralmente associada a maior
comprometimento do desenvolvimento
placentário e da circulação uteroplacentário
o Avaliação dopplervelocimétrica anormal das
artérias uterinas, fetos com restrição de
crescimento e piores desfechos maternos e
perinatais
 Tardia (≥ 34 semanas)
o Frequentemente se associa a síndromes
metabólicas, inflamação e comprometimento
endotelial crônicos

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Matéria prova G.O.
o Assim, é comum a presença de obesidade e doenças crônicas
o A avaliação do compartimento uteroplacentário muitas vezes
apresenta-se dentro da normalidade ou pouco alterada
o Acredita-se que desfechos maternos e perinatais são mais
favoráveis, principalmente por ser uma manifestação mais próxima
do termo, o que não significa que a doença possa ser considerada
com menor cuidado
 Controle com hipotensores
 Metildopa 750mg a 2g/dia
 Nifedipino Retard 20mg a 60mg/dia
 Prazosina 2mg a 10mg/dia
 Carvedilol 25mg a 50mg/dia
 Conduta na urgência hipertensiva
DLE = decúbito lateral esquerdo

OBS1.: Sulfatação
 Alterações do SNC
 Quando usar:
 PAD > 120mmHg
 Iminência de eclâmpsia
 Eclâmpsia estabelecida
 HELLP estabelecida
LEMBRAR

Na convulsão recorrente: realizar nova dose

de ataque com 2g IV (máximo de 4g IV)

Na falha, considerar a convulsão como

refratária – buscar diagnósticos diferenciais
ou eclâmpsia com AVC por imagem

Manter por 24horas após o parto ou após a

última crise convulsiva (o que vier depois)

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OBS2.: Fluxograma de uma paciente com síndrome hipertensiva aguda
 1. Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
 2. Instalar soro glicosado a 5% em veia periférica
 3. Administrar Nifedipina 10mg, VO, e repetir 10mg a cada 30min, se necessário.
Se não houver resposta adequada, administrar Hidralazina 5mg IV. Se a PA não
for controlada, repetir 5 a 10mg a cada 20minutos
 4. Verificar PA materna de 5 em 5minutos, por 20minutos, após medicação
 5. Avaliar a frequência cardiofetal (cardiotocografia) por pelo menos 20minutos
após a medicação
 6. Repetir a medicação, se necessário (PA > 155/105mmHg), até dose máxima
de 30mg para cada droga
 Manter a PA < 160/110mmHg e > 135/85mmHg
 Outras opções
 Labetalol 20mg IV em bolus e, se necessário, repetir 40mg em 10min, e até
mais duas doses de 80mg a cada 10min, até uma dose de 220mg. Não
utilizar em asmáticas ou naquelas com insuficiência cardíaca
 Nitroprussiato de sódio 0,25µg (Kg/min) até o máximo de 4µg (Kg/min) e não
usar por mais de 4horas
 Exames complementares
 Hemograma
 Creatinina
 TGO
 Bilirrubina total e frações
 Urina I
 Relação P/C
 Ácido úrico
 Proteinemia/Albumina
 Enzimas hepáticas
 Proteinúria 24horas
 Fundo de olho
 ECG
 Prognóstico ruim
 PA > 160/110mmHg
 Oligúria (diurese < 400ml/24horas)
 Creatinina crescente ou > 1,2
 Sinais de encefalopatia hipertensiva ou distúrbios visuais
 Evidências de hemólise
 Função hepática alterada
 Proteinúria > 5g/24horas
d) Eclâmpsia
 Desenvolvimento de convulsões generalizadas, excluindo-se as
convulsões de causas neurológicas, anestésica, farmacológica ou por
complicações metabólicas em gestantes com sinais e sintomas de pré-
eclâmpsia
 Subdivisão
 Não complicada
 Complicada: coagulopatia, insuficiência respiratória, insuficiência
cardíaca, icterícia, insuficiência renal aguda, PAD > 120mmHg,
temperatura > 38ºC

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 Descompensada: choque, coma, hemorragia cerebral, necessidade de

assistência ventilatória
 Tratamento
 Manutenção da oxigenação
 Proteção da língua
 Sulfato de magnésio (abolição dos reflexos patelares; FR ≤ 14irpm;
diurese < 25ml/h)

LEMBRAR

Na convulsão recorrente: realizar

nova dose de ataque com 2g IV
(máximo de 4g IV)

Na falha, considerar a convulsão

como refratária – buscar
diagnósticos diferenciais ou
eclâmpsia com AVC por imagem

Manter por 24horas após o parto

ou após a última crise convulsiva
(o que vier depois)

 Contraindicado o uso de benzodiazepínico – convulsão autolimitada

 Tratamento anti-hipertensivo
 Antídoto: Gluconato de cálcio 10% – 10ml a 10% lentamente
e) Síndrome HELLP
 Forma grave de pré-eclâmpsia ou uma complicação
 Diagnóstico da forma completa requer presença dos 3 critérios:

 Sinais e sintomas
 Hipertensão
 Dor epigástrica e/ou em hipocôndrio direito
 Perda de apetite
 Náuseas e vômitos
 Sintomas visuais (escotomas)
 Cefaleia
 Mal-estar
 Alteração do estado de consciência
 Resolução da gestação
 Seriar exames
 Observar platô de recuperação

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
Dexametasona 10mg EV a cada 12horas por 2 dias nos casos de
plaquetopenia < 50.000
9) Vulvovaginites
file:///C:/Users/Vida/Downloads/IST%20MS%202020.pdf

a) Introdução
LEMBRAR
A infecção vaginal pode ser
caracterizada por corrimento
e/ou prurido e/ou alteração
de odor. Daí a necessidade
de indagar sobre:
consistência, cor
alterações no odor do
corrimento; presença de
prurido; e/ou irritação local
A investigação da história
clínica deve ser minuciosa,
abrangendo: comportamento
sexual, DUM, práticas de
higiene vaginal e uso de
medicamentos
b) Principais agentes etiológicos de corrimentos vaginais e cervicites
 Candidíase vulvovaginal (CVV)
 O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre LEMBRAR
principalmente na idade reprodutiva
Entre as causas não infecciosas
 As principais queixas são: do corrimento vaginal, incluem-se
 Fluxo vaginal aumentado (leucorreia) drenagem de excessivo material
 Prurido mucoide fisiológico, vaginite
inflamatória descamativa,
 Cheiro desagradável
vaginite atrófica (em mulheres na
 Desconforto intenso pós-menopausa) ou presença de
 As infecções do trato reprodutivo (ITR) são divididas em: corpo estranho. Outras
 Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e patologias podem causar prurido
vulvovaginal sem corrimento,
vaginose bacteriana) como dermatites alérgicas ou
 Infecções iatrogênicas (infecções pós-abordo, pós- irritativas (sabonetes, perfumes,
e
parto) látex) ou doenças da pele (líquen,
 IST (Tricomoníase, infecção por C, trachomatis e N. psoríase)
gonorrhoeae)
OBS.: A vulvovaginite e a vaginose são as causas mais comuns de corrimento
vaginal patológico, responsáveis por inúmeras consultas. São afecções do
epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, cujos agentes etiológicos mais
frequentes são fungos, principalmente a Candida albicans; bactérias
anaeróbicas, em especial a Gardnerella vaginalis; e o protozoário
Trichomonas vaginalis
 Candida albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal em
80% a 92% dos casos, podendo o restante ser devido às espécies não
albicans (glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces
cerevisae
 Durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres serão
colonizadas por Candida spp., de forma assintomática, sem requerer
tratamento
 Fatores que predispõe a candidíase vulvovaginal
o Gravidez
o Obesidade
o Diabetes mellitus (descompensado)
o Uso de corticoides
o Uso de antibióticos
o Uso de contraceptivos orais
o Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia
o Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência)
o Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor
local
o Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talco,
perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos)
o Infecção pelo HIV

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OBS.: A maioria das CVV não são complicadas e respondem a vários esquemas
terapêuticos. Todavia, 5% das mulheres apresentam inabilidade de controle do
processo agudo, o que leva à instalação da forma recorrente do agravo

 Classificação
o Complicada: sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR),
agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei), presença de
comorbidades (diabetes, HIV) ou gestação
o Não complicada: sintomas leves/moderados, frequência
esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de
comorbidades
 Diagnóstico
o Sinais e sintomas LEMBRAR
 Prurido
Os sinais característicos são
 Ardência
eritema e fissuras vulvares,
 Corrimento geralmente grumoso e sem odor corrimento grumoso, com placas
 Dispareunia de introito vaginal aderidas à parede vaginal, de cor
 Disúria externa branca, edema vulvar,
o Citologia a fresco escoriações e lesões satélites,
por vezes, pustulosas pelo ato de
OBS.: CVV está associada à pH normal vaginal (<4,5) coçar

o Diante de forte suspeita de CVV, mas com citologia a fresco

negativa, deve-se realizar cultura vaginal específica
 Tratamento
o Primeira opção:
 Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via
vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias OU
 Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao
deitar-se, por 14 dias
o Segunda opção
 Fluconazol 150mg, VO, dose única OU
 Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
o CVV complicada e CVV recorrente
 Indução:
 Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7 OU
 Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia OU
 Miconazol creme vaginal tópico diário por 10 a 14 dias
 Manutenção:
 Fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses OU
 Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana OU
 Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses
OBS1.: As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas
OBS2.: É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições
propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse período
OBS3.: Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento
oral está contraindicado

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 Vaginose bacteriana (VB)

 É a desordem mais frequente do trato genital inferior LEMBRAR
entre mulheres em idade reprodutiva (gestantes ou
Está associada à perda de
não) e a causa mais prevalente de corrimento
lactobacilos e ao crescimento de
vaginal com odor fétido inúmeras bactérias, bacilos e cocos
 Aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o Gram-negativos anaeróbicos
HIV), e pode trazer complicações às cirurgias
Sem lactobacilos, o pH aumenta e a
ginecológicas e à gravidez (estando associada com Gardnerella vaginalis produz
ruptura prematura de membranas, corioamnionite, aminoácidos, os quais são
prematuridade e endometrite pós-cesárea) quebrados pelas bactérias
anaeróbicas da VB em aminas
 Quando presente nos procedimentos invasivos,
voláteis (putrescina e cadaverina),
como curetagem uterina, biopsia de endométrio e levando ao odor desagradável,
inserção de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta particularmente após o coito e a
o risco de doença inflamatória pélvica (DIP) menstruação (que alcalinizam o
conteúdo vaginal), o que constitui a
OBS.: A afecção é facilmente identificada ao exame especular, que queixa principal da paciente
mostra as paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons
homogêneas ao teste de Schiller, banhadas por corrimento perolado bolhoso em
decorrência das aminas voláteis

 Diagnóstico
o Se a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizado na
presença de pelo menos três critérios de Amsel
 Corrimento vaginal homogêneo
 pH >4,5
 Presença de clue cells no exame de lâmina a fresco
 Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de
hidróxido de potássio a 10%)
o O padrão-ouro é a coloração por Gram do fluido vaginal
OBS1.: Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres
assintomáticas
OBS2.: O tratamento é recomendado para mulheres sintomáticas e para assintomáticas
quando grávidas, especialmente aquelas com histórico de parto pré-termo e que
apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à inserção
de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital)

 Tratamento LEMBRAR
o Primeira opção:
A recorrência de VB após o
 Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, tratamento é comum: 15% a 30%
2X/dia, por 7 dias OU das mulheres apresentam VB
 Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um sintomática 30 a 90 dias após a
aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, terapia com antibióticos, enquanto
70% das pacientes experimentam
por 5 dias
uma recorrência em nove meses
o Segunda opção:
 Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
o Recorrentes:
 Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias
OU
 Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via
vaginal, 1x/ dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo
com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21

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dias e metronidazol gel vaginal 100mg/g, 2x/semana, por 4-6
meses
OBS1.: O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado
OBS2.: Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes

 Tricomoníase
LEMBRAR  Causada por um protozoário flagelado unicelular, o Trichomonas
vaginalis, e parasita com mais frequência a genitália feminina que a
No exame especular, masculina
percebem-se microulcerações
no colo uterino, que dão um  Sinais e sintomas característicos consistem em:
aspecto de morango ou o Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes
framboesa. A transudação acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido
inflamatória das paredes (na maioria dos casos, lembrando peixe)
vaginais eleva o pH para 6,7 a
7,5 e, nesse meio alcalino, pode
o Prurido eventual, que pode constituir reação alérgica à afecção
surgir variada flora bacteriana
OBS.: Em caso de inflamação intensa, o corrimento aumenta e pode haver
patogênica, inclusive
anaeróbica; por conseguinte se sinusiorragia e dispareunia. Também podem ocorrer edema vulvar e
estabelece a vaginose sintomas urinários, como disúria
bacteriana associada, que
libera as aminas com odor  Diagnóstico
fétido, além de provocar bolhas o Exame a fresco, mediante gota do conteúdo vaginal e soro
no corrimento vaginal purulento fisiológico, com observação do parasita ao microscópio
(protozoário flagelado e um grande número de leucócitos)
o O pH quase sempre é maior que 5,0
o Na maioria dos casos, o teste das aminas é positivo
o À bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, observa-se
o parasita Gram-negativo, de morfologia característica
 Tratamento
o Primeira opção (incluindo gestantes e lactantes):
 Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose
total de tratamento 2g) OU
 Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias
OBS1.: As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico
OBS2.: O tratamento pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além
de prevenir infecção respiratória ou genital em RN
OBS3.: Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes
OBS4.: Recomendações
 Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito
antabuse, devido à interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por
mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto metálico na boca”)
 Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais
 Manter o tratamento durante a menstruação
 O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, deve ser realizado de forma
preferencialmente presencial, com a devida orientação, solicitação de exames de outras
IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação e tratamento de outas parcerias
sexuais, buscando a cadeia de transmissão

Julha Peixinho
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OBS5.: Vulvovaginites e suas características

Vulvovaginites Agente Sintoma pH Microscopia T. das Tratamento

aminas
Vaginose Bactérias Odor fétido > 4,5 Clue cells Positivo Metronidazol
bacteriana anaeróbias
Tricomoníase Trichomonas Inflamação, > 4,5 Protozoário Positivo Metronidazol
vaginalis corrimento flagelado
amarelado
Candidíase Candida sp. Prurido, < 4,5 Pseudohifas Negativo Fluconazol
corrimento
grumoso

 Cervicite
 As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a
80%)
 Nos casos sintomáticos, as principais queixas são:
o Corrimento vaginal
o Sangramento intermenstrual ou pós-coito
o Dispareunia
o Disúria
o Polaciúria
o Dor pélvica crônica
 Os principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae
 Fatores associados a prevalência:
o Mulheres sexualmente ativas
o Idade inferior a 25 anos
o Novas ou múltiplas parcerias sexuais
o Parcerias com IST
o História prévia ou presença de outra IST
o Uso irregular de preservativo
 Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobilização do colo
uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema
cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab
 As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia,
quando não tratadas, incluem: dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e
infertilidade
 Os sinais e sintomas da cervicite por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae
(60% a 80%)
o Dor à manipulação do colo
o Muco cervical turvo ou amarelado
o Friabilidade cervical
OBS1.: Além disso, outros sintomas, como corrimento vaginal, febre, dor pélvica,
dispareunia e disúria também podem estar associados
OBS2.: No RN, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo ocorrer
septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e
estomatite

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 Diagnóstico
o O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis
e N. gonorrhoeae pode ser feito por pela detecção do material
genético dos agentes infecciosos por biologia molecular
o Para os casos sintomáticos, a cervicite gonocócica também pode
ser diagnosticada pela identificação do gonococo após cultura em
meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras
endocervicais
 Tratamento

OBS.: Fluxograma para manejo de corrimento vaginal e cervicite

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10) Doença inflamatória pélvica (DIP)
a) Introdução
 A DIP é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de LEMBRAR
microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou
Constitui uma das mais
devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de importantes complicações das
endométrio, curetagem, entre outros), comprometendo o IST e um sério problema de
endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos saúde pública, sendo comum
e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, em mulheres jovens com
atividade sexual desprotegida
parametrite, pelviperitonite)
 Está associada a sequelas importantes em longo prazo,
LEMBRAR
causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidade
por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica A ascensão dos
 A maioria dos casos de DIP (85%) é causada por agentes microrganismos é favorecida
por variações hormonais do
patogênicos sexualmente transmitidos ou associados à ciclo menstrual
vaginose bacteriana
 Principais etiologias: Chlamydia trachomatis e a Neisseria O muco cervical durante o fluxo
menstrual apresenta menor
gonorrhoeae efeito bacteriostático e a
menstruação retrógrada pode
OBS.: A endometrite é frequentemente a primeira manifestação clínica da favorecer a ascensão dos
DIP. O processo infeccioso progride em direção às tubas, à cavidade agentes
peritoneal pélvica e, quando atinge o líquido peritoneal, o agente
Características imunológicas de
infeccioso pode progredir até o espaço infradiafragmático direito e cada indivíduo também podem
promover a peri-hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis contribuir para a disseminação
da infecção
b) Fatores de risco
 Condições socioeconômicas desfavoráveis (baixa escolaridade,
desemprego e baixa renda familiar)
 Atividade sexual na adolescência
 Comportamento sexual de pessoas com maior vulnerabilidade para IST
(parcerias múltiplas, início precoce das atividades sexuais, novas parcerias
etc.)
 Uso de tampões e duchas vaginais
 Vaginites e vaginoses recorrentes;
 Uso de método anticoncepcional
OBS1.: A utilização de pílulas combinadas (pela possibilidade de causar ectopia) facilita
a infecção por N. gonorrhoeae e C. trachomatis
OBS2.: As usuárias de dispositivo intrauterino (DIU) apresentam risco ligeiramente
aumentado de DIP em comparação com mulheres que não usam contraceptivos ou que
utilizam outros métodos
c) Diagnóstico
 Nas formas sintomáticas de DIP, o
diagnóstico diferencial deverá ser
LEMBRAR
feito mediante manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e
O diagnóstico clínico de esqueléticas
DIP sintomática resulta em  Exame clínico deve incluir:
65% a 90% de VPP para
salpingite em comparação  Aferição de sinais vitais
com a laparoscopia, sendo  Exame abdominal
este último considerado o  Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para
exame “padrão ouro”
friabilidade (sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical

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 Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos

 Os sinais/sintomas que podem estar presentes:
 Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting)
 Dispareunia
 Corrimento vaginal
 Dor pélvica ou dor no abdome inferior
 Dor à mobilização do colo do útero ao toque
OBS.: A ocorrência de spotting em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem é
comum e pode ser indicativa de DIP, devendo ser investigada

 O diagnóstico clínico de DIP é feito a partir de critérios maiores, critérios

menores e critérios elaborados. Para o diagnóstico de DIP, é necessária a
presença de:
 Três critérios maiores MAIS um critério menor OU
 Um critério elaborado

OBS1.: Os critérios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnóstico clínico

de DIP
OBS2.: Os diagnósticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectópica, apendicite
aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário,
torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto),
diverticulite, entre outros

 Exames laboratoriais
 Hemograma completo
 VHS
 Proteína C reativa
 Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana
 Cultura de material de endocérvice com antibiograma
 Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular
 Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de
endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco
posterior
 Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hipótese de
infecção do trato urinário)
 Hemocultura

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 Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)

 Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e pélvica é um método
acessível e não invasivo no diagnóstico de complicações relacionadas à
DIP, como abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário. O
principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina
camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido
livre na pelve
d) Tratamento
 O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que LEMBRAR
apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e
O tratamento imediato evita
ginecológico sem sinais de pelviperitonite complicações tardias (infertilidade,
gravidez ectópica e dor pélvica
OBS.: Critérios para indicação de tratamento hospitalar
crônica). Analgésicos e anti-
inflamatórios são úteis e, se a
 Abscesso tubo-ovariano
mulher estiver desidratada, o uso
 Gravidez de fluidos intravenosos está
 Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento indicado
com antibioticoterapia oral
 Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
 Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
 Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez
ectópica)
 Esquemas terapêuticos
 Ambulatorial
LEMBRAR o Primeira opção
 Ceftriaxona 500mg, IM, dose única MAIS
Devido à diversidade de agentes
 Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias MAIS
etiológicos implicados na DIP, a
melhor conduta é a associação  Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias
de antibióticos. A monoterapia o Segunda opção
não é recomendada  Cefotaxima 500mg, IM, dose única MAIS
 Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias MAIS
 Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias
 Hospitalar
o Primeira opção
 Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias MAIS
 Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias MAIS
 Metronidazol 400mg, IV, de 12/12h
o Segunda opção
 Clindamicina 900mg, IV, 3x/ dia, por 14 dias MAIS
 Gentamicina (IV ou IM): 3-5 mg/kg, 1x/dia, por 14 dias
o Terceira opção
 Ampicilina/ sulbactam 3g, IV, 6/6h, por 14 dias MAIS
 Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias
OBS1.: O uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas
e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias
OBS2.: Orientar quanto ao não uso de bebidas alcoólicas durante e após 24h do uso de
metronidazol para evitar efeito dissulfiran (antabuse) símile
OBS3.: A doxiciclina é contraindicada durante a gravidez

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Matéria prova G.O.
e) Seguimento
 A melhora clínica das pacientes com DIP deverá acontecer nos três
primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano
 A paciente deverá retornar ao ambulatório para seguimento na primeira
semana após a alta hospitalar, observando abstinência sexual até a cura
clínica
f) Complicações
 Se houver piora do quadro, considerar laparoscopia ou outros exames de
imagem, como ressonância nuclear magnética ou tomografia
computadorizada axial, para diagnósticos diferenciais ou complicações de
DIP
 A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não
responsivas ao tratamento ou que se rompem
OBS1.: As parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou
não, devem ser tratadas empiricamente. Recomenda-se ceftriaxona 500mg IM
associada a azitromicina 1g VO, ambas em dose única
OBS2.: Mulheres grávidas com suspeita de DIP têm alto risco de abortamento e
corioamnionite. Todas as gestantes com suspeita ou com DIP confirmada devem ser
internadas e iniciar imediatamente antibióticos intravenosos de amplo espectro. O uso
de doxiciclina e quinolonas é contraindicado na gestação
OBS3.: Fluxograma para o manejo clínico

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