AMENORREIA SECUNDÁRIA
Amenorreia Secundária: ausência de menstruação A investigação diagnóstica pode ser iniciada
por um período mínimo de 3 meses ou menos de 9
ciclos menstruais, no período de um ano (definição
FEBRASGO).
As etiologias são divididas didaticamente
em 4 compartimentos, tendo como base a
fisiologia do ciclo menstrual:
• I - Úterovaginal: Síndrome de Asherman
• II - Ovário: SOP, IOP, Síndrome de Savage
• III - Hipófise: Hiperprolactinemia, Síndrome de
Sheehan
• IV - Hipotálamo: Amenorreia funcional
1. DEFINIÇÃO
1.1 Conceitos e considerações gerais:
Amenorreia é um sintoma que caracteriza a ausência
de menstruação. Nem sempre precisa ser investigada,
visto que existem causas fisiológicas de ausência de
menstruação.
1.2 Causas Fisiológicas de amenorreia:
Situações em que se espera ausência de
menstruação: Gestação; Amamentação; Período da
menopausa.
2. CICLO MENSTRUAL FISIOLÓGICO
Eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero
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da seguinte forma:
• Afastar gestação.
• Dosar FSH: se diminuído, pensar em causas de
SNC e solicitar neuroimagem. Se aumentado,
pensar em causas ovarianas ou uterinas, mas
antes, investigar possíveis alterações nos
hormônios prolactina e função tireoidiana.
O tratamento varia de acordo com a
causa, mas sempre considerar evitar as
consequências do hipoestrogenismo (saúde
óssea, risco cardiovascular), potencial
reprodutivo e risco de tumores gonadais.
1.3 Define-se
• De acordo com a FEBRASGO:
• Ausência de menstruação por um período mínimo
de 3 meses OU;
• Menos de 9 ciclos menstruais, no período de um ano.
• De acordo com outras referências em Ginecologia:
• Ausência de menstruação por mais de seis meses
(mulheres com ciclos irregulares);
• Ausência de menstruação por mais de três ciclos
(mulheres com ciclos regulares)
• Criptomenorréia: falta de exteriorização do fluxo menstrual.
• Para entendermos as causas da amenorreia, é
importante relembrar acerca da Fisiologia do Ciclo
Menstrual;
• No núcleo hipotalâmico é liberado o GnRH de
maneira pulsátil → Á depender do padrão de
pulsatilidade do GnRH irá atuar na hipófise anterior
com a liberação de FSH e LH;
• Pulsos de GnRH com amplitude baixa e frequência
elevada estimulam o FSH;
• Pulsos de GnRH com amplitude alta e redução da
frequência estimulam a liberação de LH;
• O FSH/LH atuam em nível ovariano com a
liberação de hormônios esteroides (estrogênio
e a progesterona) a depender da fase do ciclo
ovulatório;
• O estrogênio e a progesterona terão ação
sistêmica e no útero, levando ao ciclo menstrual da
forma como conhecemos.
 2 GINECOLOGIA ENDÓCRINA

3. COMPARTIMENTOS
Alterações na função de cada compartimento deste • Culmina no Hipogonadismo Hipogonadotrófico (já
eixo (hipotálamo-hipófise-ovário-útero/endométrio) que as gonadotrofinas — LH e FSH — estão baixas)
resultam em diferentes etiologias de amenorreia.

3.1 IV - Hipotalâmico:
• O defeito na liberação de GnRH
consequentemente leva à diminuição da produção
das gonadotrofinas (LH e FSH).
• Culmina no Hipogonadismo Hipogonadotrófico (já
que as gonadotrofinas — LH e FSH — estão baixas).
3.2 III - Hipofisário:
• Com o defeito no funcionamento da hipófise
anterior, não ocorre a produção de LH e FSH.
Com isso, não ocorre a estimulação gonadal e,
consequentemente, não ocorre a produção de
estrogênio e progesterona.
3.3 II - Ovariano:
• Ocorre por defeito das gônadas, onde apesar da
produção das gonadotrofinas pela hipófise, ou seja,
com a secreção adequada de LH e FSH, não ocorre
a resposta ovariana esperada.
• É o que leva ao chamado Hipogonadismo
Hipergonadotrófico (já que as gonadotrofinas — LH
e FSH — estão aumentadas, como tentativa de
estimular a produção ovariana).
3.4 I - Úterovaginal:
• Em geral, por alteração estrutural ou de via de
saída não ocorre a menstruação.

4. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA

Gestacional; Lactacional; Menopausa; SOP;
Hiperprolactinemia; IOP; Sinéquias intrauterinas;
Hipotalâmica.

4.1 Compartimento Útero-Canalicular

Síndrome de Asherman:
FISIOPATOLOGIA:
• Ocorre a formação de sinéquias intrauterinas
secundárias a procedimentos intra-útero (ex.:
curetagens, miomectomia histeroscópica), ou
outros processos inflamatórios pélvicos.
• As aderências são compostas por faixas de tecido
conjuntivo fibromuscular, que podem ou não estar
circundadas por epitélio superficial ou tecido glandular.

CLÍNICA: Sinéquias uterinas vistas pela histeroscopia.

• Dor pélvica, disfunção menstrual, infertilidade,
abortos de repetição.
DIAGNÓSTICO:
• Definitivo: histeroscopia mostrando a localização e
a extensão das aderências intrauterinas.
• Todas as dosagens hormonais estão normais, visto
que o problema não é gonadal (ovariano), mas
canalicular.
TRATAMENTO:
• O tratamento envolve a lise de aderências através
da realização de histeroscopia.
CIRUGIAREPRODUCTIVA. Adherencias Intrauterinas.
Disponível em: <https://cirugiareproductiva.
blog/2021/08/20/adherencias-intrauterinas/>.
4.2 Compartimento Ovariano
Síndrome dos Ovários Policísticos:
• Manifesta-se clinicamente com disfunção ovulatória
(ciclos menstruais longos ou amenorreia com
anovulação), sinais de hiperandrogenismo e presença
de ovários com aspecto policístico à ultrassonografia.
• É frequente a associação com síndrome
metabólica nessas pacientes.
• Na investigação hormonal, os níveis de LH
encontram-se superiores aos de FSH.
• São utilizados os critérios de Rotterdam para
diagnóstico.
• É a principal causa de amenorreia secundária
anovulatória.

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 AMENORREIA SECUNDÁRIA
Obs.: A SOP é abordada em detalhes em aula
específica à parte.
Insuficiência Ovariana Prematura (IOP):
DEFINIÇÃO:
• Perda da função ovariana antes dos 40 anos de idade.
FISIOPATOLOGIA:
• Por causas variadas, que incluem defeitos
cromossômicos e genéticos, deficiências enzimáticas,
processos autoimunes, consequências de radio ou
quimioterapia sobre os ovários, infecções ou cirurgias,
ocorre a depleção e a disfunção folicular.
• A depleção folicular é a mais comum e pode ser
consequência de redução do número inicial de
folículos primordiais, aumento da apoptose (atresia
folicular acelerada) ou
Perda de óvulos destruição
ao longo da vida folicular. Na
(Dinâmica ovariana)
disfunção folicular, há falha na resposta do folículo
Número de
folículos
6 a 7 milhões
às gonadotrofinas. Esse mecanismo é mais raro e
1.000.000
Nascimento
Fertilidade Ótima
está associado preferencialmente a deficiências
Diminuição da Fertilidade
100.000
enzimáticas (17α-hidroxilase, 17,20-desmolase,
10.000
aromatase) e mutações em receptores (FSH, LH,
Idade
1.000
proteína G).
• Pode ainda permanecer como causa idiopática na
maioria das vezes.
Decréscimo folicular ao longo da vida da mulher.
CLÍNICA:
• Alteração menstrual tipo oligo/amenorreia por
pelo menos 4 meses, não sendo obrigatório que
apresente sintomas de hipoestrogenismo (como,
por exemplo, fogachos).
• Obs.: quando existem causas genéticas para IOP,
em geral manifesta-se como amenorreia primária.
DIAGNÓSTICO:
• História clínica + dosagem de FSH > 25 mUI ∕
mL (ou > 40 mUI/ml), persistindo esse valor
aumentado em duas dosagens com intervalo de
30 dias entre elas.
• A investigação diagnóstica é obrigatória no
surgimento de amenorreia anteriormente aos 30
anos de idade, com a realização de:
• Cariótipo (Síndrome de Turner; cromossomo Y)
• Pesquisa do X frágil: a síndrome do X frágil resulta
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de uma mutação em determinada região do gene
FMR1, que se localiza no cromossomo X. Essa
mutação é bastante peculiar e se caracteriza por
aumento no número de repetições de trincas de
bases (citosina- guanina-guanina). Em meninas é
uma causa importante de IOP.
• Pesquisa de autoanticorpos para investigar uma
possível ooforite autoimune: em geral, é secundária
a algumas doenças como adrenalite ou pós-
caxumba. Nessas situações, há a produção de
autoanticorpos contra os ovários.
TRATAMENTO:
• Os objetivos do tratamento da IOP são reverter
os sintomas e reduzir as repercussões do
hipoestrogenismo.
• Envolve principalmente a reposição hormonal
para preservar a saúde óssea dessas pacientes e
reduzir seu risco cardiovascular.
Síndrome de Savage/Síndrome de Resistência
Fim da
Fertilidade
Ovariana
• Cariótipo 46 XX.
Menopausa
FISIOPATOLOGIA:
• As gônadas são funcionantes porém não há
esteroidogênese por conta de uma mutação
em nível de receptor ou pós-receptor das
gonadotrofinas, não permitindo a ação destes
hormônios.
CLÍNICA:
• Ausência de caracteres sexuais secundários.
• Em geral, o que ocorre é uma resistência parcial à
ação das gonadotrofinas manifestando-se, mais
frequentemente, como amenorreia secundária.
DIAGNÓSTICO:
• Elevados níveis de gonadotrofinas, sem depleção
folicular.
• Avaliação histológica dos ovários: presença de
folículos, ausência de infiltrado linfocitário.
TRATAMENTO:
• Reposição hormonal.
4.3 Compartimento Hipofisário
Hiperprolactinemia:
FISIOPATOLOGIA:
• Níveis elevados de prolactina alteram a secreção
pulsátil do GnRH, interferindo na liberação de
gonadotrofinas e na esteroidogênese gonadal. A
dopamina é o principal regulador da biossíntese e
secreção da prolactina. Diante de níveis elevados
de prolactina, ocorre uma elevação reflexa nos
níveis de dopamina, que por sua vez contribui para
alteração da função neuronal do GnRH.
 4 GINECOLOGIA ENDÓCRINA

• Leva a um hipogonadismo hipogonadotrófico. • Déficit corticotrófico → corticoide oral.

ETIOLOGIAS: Anorexia nervosa Exercícios
Estresse
• Medicamentos: antagonistas dopaminérgicos e Bulimia extenuantes
(metoclopramida, tricíclicos, haloperidol);
• Tumores produtores de prolactina (adenomas
hipofisários); Leptina CRH Endorfinas
• Hipotireoidismo: o hormônio liberador da
tireotrofina (TRH) é um dos mais potentes
estimuladores da síntese de prolactina; Pulsatilidade
Sendo assim, quando há hipotireoidismo (com NPY
CnRH
consequente elevação de TSH e TRH), poderá
haver hiperprolactinemia;
• Insuficiência renal (levando à redução da Amenorreia
depuração do hormônio prolactina e consequente
aumento de seu nível circulante).
4.4 Compartimento Hipotalâmico:
CLÍNICA:
• Amenorreia Funcional
• Galactorréia associada à oligomenorreia e
amenorreia.
• É mais frequentemente observado como causa de FISIOPATOLOGIA:
amenorreia secundária. • Algumas situações como transtornos alimentares,
exercícios físicos extenuantes, estresse podem
TRATAMENTO: levar à supressão da secreção pulsátil de GnRH,
além de reversão da secreção pulsátil do LH
• O tratamento é feito com agonistas para os padrões pré-púberes, com supressão da
dopaminérgicos.
produção hipofisária de LH e do FSH.

Síndrome de Sheehan:
TRATAMENTO:
FISIOPATOLOGIA:
• Guiado pela causa: exemplo: na anorexia nervosa,
• Ocorre um pan hipopituitarismo por necrose a recuperação da nutrição e do peso favorecem a
hipofisária após hemorragia pós-parto. resolução da amenorreia.
• Isso ocorre já que durante a gestação é comum
a ocorrência de ingurgitamento hipofisário. Em
caso de sangramento exuberante no parto, ocorre Fisiopatologia da amenorreia funcional em esquema.
consequentemente uma hipovolemia. A hipófise, Roteiro Diagnóstico de Amenorreia Secundária
que tinha um fluxo sanguíneo aumentado por conta
do ingurgitamento gestacional, fica sem irrigação.

CLÍNICA:
• Amenorreia, agalactia, perda de pelos pubianos e
axilares;
• Manifestações de Hipotireoidismo;
• Insuficiência suprarrenal.

TRATAMENTO:
• As deficiências hormonais em pacientes com
síndrome de Sheehan devem ser tratadas como
em qualquer outro paciente com hipopituitarismo.
• Disfunção tireoidiana → levotiroxina.
• Deficiência de gonadotrofinas → reposição de
estrogênio e progesterona.

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 AMENORREIA SECUNDÁRIA 5

FSH normal
FSH baixo

Dosagem de Prolactina
Disfunção Hipotalâmica ou Hipofisária

Prolactina NORMAL
Neuroimagem

Dosagem de TSH

Estrutura SNC Teste GnRH

TSH alterado
Tireoidopatia
FSH normal

Dosagem de Prolactina

Prolactina ALTA

HIPERprolactinemia

5. CONCEITOS GERAIS PARA TRATAMENTO

• O objetivo é o tratamento da causa! Lembre-se: a
amenorreia é um sintoma!;
• Elucidação diagnóstica;
• É possível a reversão da causa?;
• Evitar as consequências do hipoestrogenismo;
• Pode afetar a saúde óssea e aumentar o risco
cardiovascular;
• Avaliar o potencial reprodutivo;
• Avaliar o risco do desenvolvimento de tumores
gonadais.

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