FICHA DE ENTREVISTA PREVIDENCIÁRIA

RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO:

DATA: 

Ficha de entrevista com informações colhidas de

, portador do RG , inscrito no CPF sob nº , residente

e domiciliado na

ENTREVISTA ?

HIS TÓRI CO D E P ED I DOS AD M IN IS T R A T IV O S E JU D ICIA IS

1

1.1 Você está trabalhando no momento ?

( ) s i m  ( ) n ã o

1.2  Você recebe algum desses benefícios? ?

( ) aposentadoria

( ) pensão por morte

( ) auxílio doença

( ) amparo assistencial

( ) não recebo nenhum

SEU ESCRITÓRIO/NOME AQUI 1 de 7

 FIC HA D E ENT REVIS T A PREVID ENCIÁRIA

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS? ?

( ) aposentadoria

( ) pensão por morte

( ) auxílio doença

( ) amparo assistencial

( ) nunca pedi estes benefícios

1.4  Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS ? ?

( ) aposentadoria

( ) pensão por morte

( ) auxílio doença

( ) amparo assistencial

( ) nunca entrei com processo contra o inss

HIS TÓRI CO D E TRABALH O ESPEC IA L

2

2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Do lado
escreva o nome da empresa que você estava em contato com este agente. ?
( ) muito ruído

( ) muito calor

( ) muito frio

( ) eletricidade

( ) agentes químicos

( ) trabalho em altura

( ) com porte de arma de fogo

( ) agentes biológicos

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2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma Apo-
sentadoria Especial?

( ) sim. qual o nome deste colega?

( ) não

?
2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial?

( ) sim. qual o nome deste colega?

( ) não

?
2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho? ?
( ) sim. qual?

( ) não

HIS TÓRI CO D E TRABALH O RU R A L

3 ?

Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 4.

3.1 Quando você trabalhou no meio rural? ?

3.2 Onde era a propriedade rural?

3.3 De quem era a propriedade rural? ?

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3.4 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural?

3.5 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou
criação de animais? ?

3.6 O que era plantado e criado na propriedade rural? ?

3.7 Quantos empregados tinha na propriedade rural? ?

3.8 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural? ?

3.9 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual? ?

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3.10 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?

?
3.11 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período
rural? Qual o nome delas? ?

HIS TÓRI CO D E TRABALH O CO N TR IB U IN T E

4
IN DIVIDUAL/F ACULTATI VO E O U T R O S

4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde? ?

4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autônomo ou facultativo)?

Quando e com o que você trabalhava? ?

4.3 Você já prestou serviço militar? Quando? ?

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DOCUM ENTOS QUE O CLI ENT E T R O U X E

5

Assinale os documentos que você trouxe:

RG

CPF

Comprovante de residência

Cópia do processo administrativo

CNIS (cadastro nacional de informações sociais)

PPP. De quais empresas?

LTACT. De quais empresas?

Certificado de reservista

Documentos rurais. Quais?

Outros. Quais?

DOCUMENTOS QUE VOCÊ AIN D A D EV E T R A Z ER

6

Assinale os documentos que você ainda deve trazer:

RG

CPF

Comprovante de residência

Cópia do processo administrativo

CNIS (cadastro nacional de informações sociais)

PPP. De quais empresas?

LTACT. De quais empresas?

Certificado de reservista

Documentos rurais. Quais?

Outros. Quais?

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OB S E RVAÇÕES GERAI S

Eu declaro que todas

as informações deste formulário são verdadeiras.

, de de

Assinatura do Reclamante

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