DECLARAÇÃO DE RENDA FAMILIAR

Para fins de cadastro e análise da renda familiar, a parte interessada no atendimento pela Defensoria
Pública deve fornecer as informações abaixo, estando ciente que a prestação de informações falsas pode
configurar, em tese, crime.
Nome:
CPF: RG:
Nome da mãe:
Telefone para contato:
Endereço:
E-mail:

Qual a atividade exercida pela parte declarante/assistida?

( ) aposentado (a) ou pensionista; ( ) empregado (a) com carteira assinada; ( ) empregado (a)
sem vínculo formal; ( ) desempregado (a); ( ) autônomo (a); ( ) agricultor (a) ou pecuarista (
); servidor (a) público (a); ( ) empresário ( ); outros. Nesse caso especifique a atividade:

Qual a renda total mensal média auferida pela parte declarante/assistida?

A parte declarante/assistida é isento do imposto de renda?

A parte declarante/assistida declarou imposto de renda no último ano fiscal?

Quantas pessoas residem na mesma casa em que a parte declarante/assistida?

Qual a relação de parentesco, a idade, atividade exercida e a renda auferida por cada uma das pessoas
que residem na mesma residência em que a parte assistida?
1. Nome Idade: Relação de parentesco:
Atividade exercida: Renda:
2. Nome Idade: Relação de parentesco:
Atividade exercida: Renda:
3. Nome Idade: Relação de parentesco:
Atividade exercida: Renda:
4. Nome Idade: Relação de parentesco:
Atividade exercida: Renda:
5. Nome Idade: Relação de parentesco:
Atividade exercida: Renda

DECLARAÇÃO PATRIMONIAL
A parte assistida possui bens móveis ou imóveis (tais como casa, apartamento, veículos, dinheiro, etc.)?
( )NÃO ( ) SIM. Se sim, liste abaixo todos os bens móveis ou imóveis que possuir:
1. Breve descrição do bem:
Valor estimado do bem:
2. Breve descrição do bem:
Valor estimado do bem:
3. Breve descrição do bem:
Valor estimado do bem:
4. Breve descrição do bem:
Valor estimado do bem:
5. Breve descrição do bem:
Valor estimado do bem:

TERMO DE COMPROMISSO

A parte assume o compromisso de manter seus dados atualizados, estando ciente de

que o contato será feito preferencialmente por telefone, sob pena de a DPE não poder lhe comunicar
decisões, solicitar diligências necessárias ou dar andamento ao processo ou a sua defesa.
Fica ciente de que podem ser solicitados outros documentos e que deve comparecer
à sede da DPE quando solicitado, sob pena de a DPE não poder dar andamento ao processo ou
prosseguir na sua defesa.
Declara que trouxe, nesta ocasião, todos elementos de prova (inclusive rol de
testemunhas e documentos) de que dispõe para comprovar suas alegações. Fica ciente de que, caso deseje
trazer outras provas para o processo, deve buscar atendimento junto a DPE, independentemente de
comunicação prévia da Instituição.

ASSINATURA DO DECLARANTE