PROPOSTA DE ADESÃO – UNIMED BH NACIONAL ENFERMARIA

Inclusão Titular Exclusão Titular

PEP: 2100/2099 Inclusão Dependente Exclusão de Dependentes

Custo Titular R$:53,18 e R$: 265,90 por Dependente

Com Coparticipação

IMPORTANTE
• Os campos devem ser preenchidos legivelmente e sem abreviações.
• Anexar juntamente a proposta de adesão a cópia do CPF/RG/Certidão de Nascimento/Certidão de Casamento (titular/dependentes).
• O valor de coparticipação e mensalidade dos dependentes, se houver, será descontado diretamente na folha de pagamento.
• Solicitações de inclusões posterior ao período de 30 dias do evento (admissão/nascimento/casamento) entrarão com carência.

Nome do Colaborador: Sexo: F ( )M ( )

CPF: Admissão: / / Data de Nasc.: / /
Estado Civil: Matricula: Data do Casamento: / /
Nome da Mãe:
Endereço: Nº: Bairro:
Cidade: UF: CEP:

DEPENDENTES
• Pai/Mãe: Não elegível ao plano.
• Enteados: Mediante a apresentação do termo de guarda em nome do colaborador.
• Dependentes entre 21 e 23 anos e 11 meses: Mediante a apresentação do comprovante de estudo (Nível superior).

Nome (Dependente 1):

* Data de Nasc: * Sexo

* Estado Civil: * Parentesco:

* Nome da Mãe:
* CPF: Nº Declaração Nascidos Vivos:

Nome (Dependente 2):

* Data de Nasc: * Sexo

* Estado Civil: * Parentesco:

* Nome da Mãe:
* CPF: Nº Declaração Nascidos Vivos:

Nome (Dependente 3):

* Data de Nasc: * Sexo

* Estado Civil: * Parentesco:

* Nome da Mãe:
* CPF: Nº Declaração Nascidos Vivos:

Nome (Dependente 4):

* Data de Nasc: * Sexo

* Estado Civil: * Parentesco:

* Nome da Mãe:
* CPF: Nº Declaração Nascidos Vivos:

Autorizo o desconto do meu Plano de Saúde em Folha de Pagamento, de acordo com meu contrato de trabalho.

Local e data Assinatura