FDA:

Franqueado:

cadastro de identificação ao sistema acqio de pagamentos cliente Pf

dados do contratante
*MCC: *CPF: *data de nascimento:
*nome completo: *Nome fantasia:
*RG: *emissor/estado: *data de expedição: *nacionalidade:
*Naturalidade: *Estado civil: nome do cônjuge:
*Nome da mãe: *ocupação:
*Tel. celular: Tel. residência: *e-mail
*e-mail SECUNDÁRIO: (Portal)
(CONTÁBIL)
endereço residencial
*cep: *Endereço: *número:
complemento: *bairro: *cidade: *UF:

informações financeiras
*tipo: Corrente poupança Digital *banco: *agência: DV Agência:
*conta: *dv conta: n° de variação faturamento Mensal último ano:
renda mensal: patrimônio:

tipo de plano contratado

Preencher com o nome da taxa: ideal, certa, sale, beneficio, especial, super, mega, ultra, blaster

*crédito: *débito: *antecipação: com sem *Parcelas sem juros ao portador:

*agenda: seg/qua/sex ter/sex d+1 Taxa de Antecipação: 1,49% 1,99% 2,49%

EQUIPAMENTOS

*VALOR: *OPERADORA: *FORMA PAGAMENTO: CARTÃO DESCONTO CONTA VIRTUAL

PARCELA(S) (ATÉ 6X)

O CONTRATANTE DECLARA TER LIDO E ACEITO OS TERMOS E CONDIÇÕES PARA O USO DO SISTEMA ACQIO, CONFORME O “CONTRATO DE CREDENCIAMENTO E ADESÃO AO
SISTEMA ACQIO DE PAGAMENTOS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE TECNOLOGIA*, REGISTRADO NO CARTÓRIO TOSCANO DE BRITO SERVIÇO NOTARIAL E REGISTRAL DE JOÃO
PESSOA/PB NO LIVRO B-5604 SOB NÚMERO 730738 DISPONÍVEL NO SITE WWW.ACQIO.COM.BR.
O contratante aceita a emissão do cartão acqio com seus dados cadastrais, como opção à conta de liquidação, mediante solicitação futura.
O CONTRATANTE AO SELECIONAR A FORMA DE PAGAMENTO DESCONTO EM CONTA VIRTUAL, CONCORDA QUE O VALOR DO POS SEJA DEBITADO DE SEUS RECEBÍVEIS.
NÃO SOU PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA, VEZ QUE NÃO DESEMPENHO OU DESEMPENHEI CARGO, EMPREGO OU FUNÇÃO PÚBLICA RELEVANTE, COMPREENDENDO OS ORGÃOS E CARGOS DAS
ENTIDADES DAS ADMINISTRAÇÕES DIRETA OU INDIRETA, INCLUSIVE OS QUE DEMANDAM MANDATOS ELETIVOS, E, TAMBÉM, DOS PODERES EXECUTIVO E
LEGISLATIVO, ABRAGENDO, PARA ESSE FIM, AS ESFERAS FEDERAL, ESTADUAL E MUNICIPAL, NEM SOU REPRESENTANTE OU FAMILIAR DE “PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA” OU POSSUO
RELACIONAMENTO PRÓXIMO COM PESSOA ASSIM CONSIDERADA.
Cliente declara estar de acordo com as leis de proteção de dados e que seus dados foram obtidos de forma lícita e com consentimento informado e inequívoco do
titular.

DATA: / /

REPRESENTANTE LEGAL/CONTRATANTE FRANQUEADO

importante: para concluir o credenciamento no sistema, deverá anexar as cópias de RG, comprovante de atuação, comprovante de endereço além desta ficha devidamente digitalizada.