Termo de Adesão aos Planos de Saúde quantiQ /BRADESCO SAÚDE e

ODONTOPREV

Empresa:

COLABORADOR: ..........................................................................................MATRÍCULA: ...........................

UNIDADE: ..........................CARGO: ..........................................DATA DE NASCIMENTO: ......../......./.........

ESTADO CIVIL: .................................CPF: .......................................DATA DE ADMISSÃO: ......../......./........

ENDEREÇO:...................................................................................................................................................

BAIRRO: .............................................CIDADE/ESTADO: ...................................CEP:................................

FONE: ....................................................................................

NOME DA MÃE DO COLABORADOR: ..............................................................................................................

Banco ..................................................... AG. ......................... Conta ...............................................

*Nos casos de Conta Poupança ou Conta Salário o reembolso será efetuado por meio de Ordem de Pagamento, e o
prazo habitual poderá ser acrescido de mais 30 dias.

RECEBI AS INFORMAÇÕES REFERENTES AO PLANO DE SAÚDE: TOP NACIONAL TQN2 (ACOMODAÇÃO

QUARTO) REGISTRO A MINHA OPÇÃO:

( ) Aderir - titular

( ) Aderir - titular + dependentes

Seguradora: BRADESCO - Plano de Saúde

Seguro Odontológico: Odontoprev – Integral Doc (sem custo para o integrante e dependentes).

Autorizo que seja deduzido do meu salário mensal o(s) valor(es) R$ 131,91 por dependente, referente
ao prêmio fixo mensal de adesão.
 Os valores de contribuição mensal são ajustados anualmente, de acordo com a seguradora.
Estou ciente sobre os descontos de coparticipação (titular e dependentes), sempre que houver utilização
(20% sob o valor tabela Bradesco).

RELAÇÃO DE DEPENDENTES ELEGÍVEIS - informar apenas os dependentes que serão mantidos no plano

Nome do Dependente: Grau Parentesco:

Nome da Mãe do Dep: Data Nasc do Dep.:

CPF do Dep: *Nº Decl.Nascido Vivo:

Nome do Dependente: Grau Parentesco:

Nome da Mãe do Dep: Data Nasc do Dep.:

CPF do Dep: *Nº Decl.Nascido Vivo:

Nome do Dependente: Grau Parentesco:

Nome da Mãe do Dep: Data Nasc do Dep.:

CPF do Dep: *Nº Decl.Nascido Vivo:

Nome do Dependente: Grau Parentesco:

Nome da Mãe do Dep: Data Nasc do Dep.:

CPF do Dep: *Nº Decl.Nascido Vivo:

*Nº Decl. Nascido Vivo: informação obrigatória para recém-nascido

___________________, ________de ________________de________.

Assinatura: _________________________________________