FICHA DE INCLUSÃO

PLANO MÉDICO – UNIMED

Nome Completo Matrícula

Empresa Plano:
Solicito a inclusão do(s) dependente(s) citado(s) abaixo no plano de assistência médica Unimed, estou ciente que será
descontado na minha folha de pagamento valor correspondente ao plano escolhido para mim e meus dependentes,
mensalmente. Inclusive a coparticipações referente ao meu plano e dependentes. Estou ciente e concordo que
a BRASIF _________________________________ colete informações, documentos pessoais, carteirinha de
vacinação e outros documentos que forem necessários, arquive, bem como, transmita as informações aos planos
de saúde, seguradoras e trabalhe as informações para todos os fins trabalhistas, previdenciário, securitário, inclusive
perante as operadoras do plano de saúde, realize e tome decisões referentes ao tratamento dos seus dados pessoais,
com a finalidade de gerir as atividades acima relacionadas dos menores acima identificados, sob minha guarda e
responsabilidade.

Beneficiários Dependentes
1 Nome

Data de Nasc. Estado civil Sexo

RG Órgão emissor Data de Emissão

CPF Grau de parentesco

Nome da mãe

2 Nome

Data de Nasc. Estado civil Sexo

RG Órgão emissor Data de Emissão

CPF Grau de parentesco

Nome da mãe

3 Nome
Data de Nasc. Estado civil Sexo

RG Órgão emissor Data de Emissão

CPF Grau de parentesco

Nome da mãe

PLANO UNIMED
Faixa Salarial Plano Básico Plano Especial
Titular: Isento
Salários até R$ 5.000,00 Não elegível
Dependente: R$ 75,00
Titular: Isento Titular: R$ 121,00
Salários a partir de R$ 5.000,01
Dependente: R$ 150,00 Dependente: R$ 271,00
*Considerar coparticipação de 10% em consultas e exames e coparticipação de 40% para pronto socorro.
Obs.: Esses valores serão corrigidos a cada 12 meses, a contar da data de fechamento do contrato da empresa.
Local Data Assinatura