KIT ADMISSIONAL

Plano de Saúde - SulAmérica

1. Tipos de Plano
Reembolso
Valor Plano Subsídio Valor
Produto / Plano Consulta Opção
Total Empresa Colaborador
Médica
Exato Enfermaria R$ 366,38 R$ 365,38 R$ 1,00 R$ 81,00
Exato Apartamento R$ 408,69 R$ 355,56 R$ 53,13 R$ 81,00
Clássico Apartamento R$ 463,21 R$ 356,67 R$ 106,54 R$ 105,00
Especial 100 R1 Apto R$ 647,19 R$ 368,90 R$ 278,29 R$ 153,00
Especial 100 R2 Apto R$ 676,29 R$ 385,49 R$ 290,80 R$ 211,50
Executivo R1 Apto R$ 1.115,89 R$ 412,88 R$ 703,01 R$ 337,50

Rede Referenciada:
https://portal.sulamericaseguros.com.br/para-voce/saude/#rede-referenciada
>> Baixe o aplicativo da SulAmérica ou acesse o portal www.sulamerica.com.br e tenha acesso a
todos os benefícios.

Atend. Seguradora EPL: tiago.vieira@eplseguros.com.br e glauciana.goretti@eplseguros.com.br

2- Regras e Normas

- Inclusões de dependentes em caso de casamento e nascimento de filhos(as) após a admissão

do(a) colaborador(a), o prazo de entrega dos documentos para inclusão sem carência é de 20
(vinte) dias a contar a partir da data do evento.
- Poderão ingressar como dependente no benefício filhos(as) até 21 anos ou até 23 anos desde
que estejam cursando nível superior. Neste caso é obrigatório o envio da declaração original da
faculdade para comprovação. A idade máxima de permanência no plano será até 25 anos.
- Para admissão de Cônjuge ou Companheiro(a): apresentar Certidão de Casamento ou Escritura
pública de união estável, lavrado em cartório, RG e CPF.
- Para admissão de filho(a): apresentar certidão de nascimento ou RG e CPF, Termo de Guarda
Definitiva ou Termo de Tutelado(a) ou Termo de Adoção, são equiparados aos filhos(as), menores
sob a guarda judicial definitiva, enteados(as) e tutelados(as), na forma da lei.

Carências contratuais
Colaboradores que solicitarem a inclusão após 20 (vinte) dias da data do evento (admissão,
promoção, casamento, nascimento ou adoção), acatarão carência contratual, conforme tabela:
Tabela de Carências
Prazo Procedimento
24 horas Urgência e Emergência (Pronto socorro)
30 dias Consultas e Exames Simples
Terapias e Exames especiais (Ex: Ultrassonografia, Mapeamentos, Microcirurgias em
180 dias
regime ambulatorial, Ergometria, Saúde Mental, Hemoterapia)
24 meses CPT - Cobertura Parcial Temporária para Doenças Preexistentes
3- Coparticipação

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✓ Coparticipação: 20% (sem limitador) para:

• Consulta eletiva
• Pronto socorro
• Terapias
• Exames
• Internação psiquiátrica (a partir do 31º dia de internação será cobrado o valor de 50% da
utilização)
✓ Redução do múltiplo de Reembolso em 20% para exames

Obs: a partir do momento que o paciente passa a ficar internado, não tem cobrança de
coparticipação (somente os procedimentos iniciais no pronto socorro até o pedido médico de
internação

Isenção de Coparticipação
Haverá isenção na cobrança de coparticipação a beneficiária em período gestacional, que no ato da
comunicação, apresentar o laudo do exame de ultrassom atualizado, ao RH.
- O prazo para o cadastro na seguradora é de 5 (cinco) dias úteis
- A isenção se dará da data da comunicação até a 42ª de gestação

4- Dados
Titular
N° cartão do SUS:

4a- Nome Dependente:

Parentesco: ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a) ( ) Pai/Mãe ( ) Irmã(o)
Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
CPF nº: Data de Nascimento:
N° cartão do SUS:
Nome da mãe:

4b- Nome Dependente:

Parentesco: ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a) ( ) Pai/Mãe ( ) Irmã(o)
Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
CPF nº: Data de Nascimento:
N° cartão do SUS:
Nome da mãe:

4c- Nome Dependente:

Parentesco: ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a) ( ) Pai/Mãe ( ) Irmã(o)
Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
CPF nº: Data de Nascimento:
N° cartão do SUS:
Nome da mãe:

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4d- Nome Dependente:
Parentesco: ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a) ( ) Pai/Mãe ( ) Irmã(o)
Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
CPF nº: Data de Nascimento:
N° cartão do SUS:
Nome da mãe:

4e- Nome Dependente:

Parentesco: ( ) Cônjuge ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a) ( ) Pai/Mãe ( ) Irmã(o)
Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
CPF nº: Data de Nascimento:
N° cartão do SUS:
Nome da mãe:

Condições Para Validade Do Benefício

Em caso de opção, favor assinalar a coluna correspondente com um X no item 1.

☐ Declaro assumir o valor mensal correspondente a cada um dos inscritos. O valor do plano
poderá ser reajustado a depender das negociações com o fornecedor, sempre no aniversário do
contrato.
☐ Não tenho interesse de ingressar no benefício de assistência médica. Tenho ciência que caso
queira aderir ao benefício futuramente será condicionado às carências, conforme condições
contratuais.

Data:
Assinatura:

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