SET/2022 QualiPRO

Distrito Federal

Entidades Coberturas Benefícios Dependentes

Carências Redução de Odonto Copart

Carências

Pagamento Preços Área Rede

Infos
A | AC

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 QualiPRO | Entidades e Públicos

Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, o plano de saúde coletivo por
adesão Amil. Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao benefício e
incluir seus dependentes legais, conforme condições contratuais.

• UNE | Estudante Universitário

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2
 Entidades | Públicos

Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, o plano de saúde coletivo por adesão Amil.
Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao benefício e incluir seus dependentes
legais, conforme condições contratuais.

UNE | União Nacional dos Estudantes

Estudante Universitário
Titular Documentação necessária do Titular
Pública:
• Declaração de associado à entidade e Comprovante de matrícula ou;
• Carteirinha de associado à entidade e Comprovante de matrícula.
Poderão ser considerados beneficiários titulares,
todos os estudantes de graduação do ensino superior Particular:
associados à UNE. • Declaração de associado à entidade e Declaração de matrícula e a última mensalidade quitada ou;
• Carteirinha de associado à entidade e Declaração de matrícula e a última mensalidade quitada ou;
• Declaração de associado à entidade e Carteirinha da escola e a última mensalidade quitada ou;
• Carteirinha de associado à entidade e Carteirinha da escola e a última mensalidade quitada.

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 QualiPRO | Coberturas e Benefícios

  Coberturas Garantidas
Para todos os planos
Para todos os planos relacionados neste material de vendas são contempladas as coberturas previstas no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época do evento.

Benefícios Adicionais
Para os planos Amil Fácil S80, Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750
• Cobertura de RPG, na rede credenciada ou por meio de reembolso, conforme previsto em contrato.
• ePharma
- Cada vida do contrato tem disponível um subsídio de R$ 150,00/mês para a compra de medicamentos genéricos com prescrição;
- Até 80% de desconto em medicamentos na ampla rede de farmácias.

Para os planos Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750
• Cobertura de transplante cardiopulmonar, de fígado, pâncreas, coração, pulmão e pâncreas-rins, além daqueles previstos no rol da
ANS, e para as despesas hospitalares com doador vivo, desde que identificada a compatibilidade sanguínea.

Para o plano Amil S750

• Cobertura para escleroterapia, na rede credenciada ou por meio de reembolso, limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato.
• Cobertura para cirurgia oftalmológica refrativa, independentemente do grau de refração, na rede credenciada ou por meio de reembolso.
• Cobertura para 30 (trinta) sessões de fonoaudiologia por ano de contrato, além das previstas no rol e independentemente da
indicação médica, na rede credenciada ou por meio de reembolso, conforme previsto no contrato.

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 QualiPRO | Dependentes

Documentação dos dependentes

• Cópia do RG e cópia do CPF;

Cônjuge • Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

• Declaração de União Estável registrada e feita em cartório (documento público),

contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de
convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do
Companheiro(a) titular e do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

• Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;

Filho(a) solteiro(a) até 39 (trinta e
• Cópia do CPF;
nove) anos completos
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

• Cópia do Laudo Médico e perícia médica;

Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG;
qualquer idade • Cópia do CPF;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

– Titular casado:
• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do RG do(a) enteado(a) ou cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a);
• Cópia do CPF;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Enteado(a) solteiro(a) até 39 (trinta – Titular com companheiro(a):

e nove) anos completos • Declaração de União Estável registrada e feita em cartório (documento público),
contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de
convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do
titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a);
• Cópia do RG do(a) enteado(a) ou cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a);
• Cópia do CPF;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Menor de idade solteiro(a) que, por • Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”;

determinação judicial, esteja sob • Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a);
a guarda ou tutela do beneficiário • Cópia do CPF;
titular* • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
*Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do (a) dependente no benefício, desde que ele(a) tenha até 39 (trinta e nove) anos.

ATENÇÃO: Todos os solicitantes titulares e/ou seu(s) dependente(s) com 18 anos ou mais deverão apresentar cópia do RG. Todos os solicitantes
titulares e/ou seu(s) dependente(s) deverão apresentar a cópia do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência.

A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de
comprovar as informações prestadas na Proposta.

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 QualiPRO | Carências

Carências Contratuais e Tabelas de Redução de Carências

Tipo de Carência Carência contratual

Consulta em pronto-socorro. 0 (zero) hora

Consultas eletivas em consultórios, clínicas ou centros médicos. 30 (trinta) dias
Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 (trinta) dias
Exames e procedimentos especiais realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula 180 (cento e oitenta) dias
contratual, exceto os especificados abaixo:
a) endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 (cento e oitenta) dias
b) ultrassonografia; 180 (cento e oitenta) dias
c) TC, RNM, neurorradiologia, cardiografia mielografia radiologia intervencionista; 180 (cento e oitenta) dias
d) exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; 180 (cento e oitenta) dias
e) procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 180 (cento e oitenta) dias
f) hemodinâmica terapêutica e angioplastias (não relacionadas com doenças preexistentes); 180 (cento e oitenta) dias
g) quimioterapia e radioterapia (não relacionadas com doenças preexistentes); 180 (cento e oitenta) dias
h) procedimentos para litotripsia; 180 (cento e oitenta) dias
i) videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; 180 (cento e oitenta) dias
j) procedimentos para artroscopia; 180 (cento e oitenta) dias
k) diálise ou hemodiálise (não relacionada com doenças preexistentes); 180 (cento e oitenta) dias
l) hemoterapia; 180 (cento e oitenta) dias
m) internações em geral (não relacionadas com doenças preexistentes); 180 (cento e oitenta) dias
n) internações para obstetrícia e neonatologia; 300 (trezentos) dias
o) cirurgias em regime de day hospital (não relacionadas com doenças preexistentes). 180 (cento e oitenta) dias
*Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano contratado.

Tipo de Carência Carência contratual PRC 501 PRC 503

Consulta em pronto-socorro. 0 (zero) hora 0 (zero) hora 0 (zero) hora

Consultas eletivas em consultórios, clínicas ou centros médicos. 30 (trinta) dias 1 (um) dia 0 (zero) hora
Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 (trinta) dias 1 (um) dia 0 (zero) hora
Exames e procedimentos especiais realizados em regime
ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto 180 (cento e oitenta) dias 30 (trinta) dias 0 (zero) hora
os especificados abaixo:
a) endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 (cento e oitenta) dias 30 (trinta) dias 0 (zero) hora
b) ultrassonografia; 180 (cento e oitenta) dias 30 (trinta) dias 0 (zero) hora
c) TC, RNM, neurorradiologia, cardiografia mielografia 180 (cento e oitenta) dias 60 (sessenta) dias 0 (zero) hora
radiologia intervencionista;
d) exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em 180 (cento e oitenta) dias 60 (sessenta) dias 0 (zero) hora
medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia;
e) procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, 180 (cento e oitenta) dias 30 (trinta) dias 0 (zero) hora
respiratórios e urológicos;
f) hemodinâmica terapêutica e angioplastias (não 180 (cento e oitenta) dias 120 (cento e vinte) dias 0 (zero) hora
relacionadas com doenças preexistentes);
g) quimioterapia e radioterapia (não relacionadas com 180 (cento e oitenta) dias 150 (cento e cinquenta) dias 0 (zero) hora
doenças preexistentes);
h) procedimentos para litotripsia; 180 (cento e oitenta) dias 60 (sessenta) dias 0 (zero) hora
i) videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com 180 (cento e oitenta) dias 90 (noventa) dias 0 (zero) hora
finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial;
j) procedimentos para artroscopia; 180 (cento e oitenta) dias 60 (sessenta) dias 0 (zero) hora
k) diálise ou hemodiálise (não relacionada com doenças 180 (cento e oitenta) dias 120 (cento e vinte) dias 0 (zero) hora
preexistentes);
l) hemoterapia; 180 (cento e oitenta) dias 30 (trinta) dias 0 (zero) hora
m) internações em geral (não relacionadas com doenças 180 (cento e oitenta) dias 120 (cento e vinte) dias 0 (zero) hora
preexistentes);
n) internações para obstetrícia e neonatologia; 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias
o) cirurgias em regime de day hospital (não relacionadas 180 (cento e oitenta) dias 60 (sessenta) dias 0 (zero) hora
com doenças preexistentes).
*Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano contratado.

ATENÇÃO: Em nenhuma hipótese haverá redução do prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT) imputada em decorrência das doenças e lesões preexistentes declaradas
no momento na contratação, permanecendo inalterado o disposto nas Condições Gerais do Contrato.

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 QualiPRO | Redução de Carências

Condições para Redução de Carências

Para que o solicitante seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as condições a seguir:

• PRC 501: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres, desde que comprovem permanência de
06 (seis) a 12 (doze) meses no plano anterior.
• PRC 503: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres, desde que comprovem permanência
superior a 12 (doze) meses no plano anterior.
• O último vencimento não pago deve estar com atraso máximo de 60 (sessenta) dias, até a data de vigência do benefício.
• Não serão reduzidas as carências para beneficiários oriundos de planos não regulamentados.

Relação de Operadoras Congêneres para os planos Amil Fácil S80

• Agemed • GNDI (Grupo NotreDame • Paraná Clínicas • Saúde Sim
Intermédica)

• Allianz • Golden Cross • Plena Saúde • SOMPO

• Assim • Greenline (GNDI) • Porto Seguro • SulAmérica

• Bio Saúde • Hapvida • Promed • Trasmontano

• BlueMed (Alvorecer) • HBC Saúde • Samaritano (PHS) • Unimeds

• Bradesco • Med Tour • Santa Casa • Usisaúde

• Caixa Saúde • Mediplan • São Cristóvão • Vitallis

• CarePlus • Mediservice • São Francisco Saúde • Operadoras Grupo Amil (Ana

Costa, Santa Helena, SOBAM/APS)

• Clinipam • Omint • Saúde Beneficência

Operadoras Autogestão
• Assefaz • CASSI • Petrobrás (todas) • Saúde BRB

Relação de Operadoras Congêneres para os planos Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750
• Allianz • GNDI • Porto Seguro • Unimed's
• Operadoras Grupo Amil (Ana
• Bradesco • Golden Cross • SOMPO
Costa, Santa Helena, SOBAM/APS)

• CarePlus • Omint • SulAmérica

Operadoras Autogestão
• Assefaz • CASSI • Petrobrás (todas) • Saúde BRB

Documentação necessária
Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir, para
análise e aprovação da Operadora:

Para proponentes oriundos de plano de saúde individuais ou familiares:

a. comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identificação com data de início no plano de
saúde anterior);
b. cópia dos 2 (dois) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ,
informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e dependentes).

Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

a. declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:
- operadora contratada;
- tipo de plano e acomodação em internação;
- relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Além das carências descritas acima, havendo na “Declaração de Saúde” a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s)
da(s) qual(is) o solicitante titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido,
poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte
e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de
Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s) declarada(s), como, por exemplo, obesidade mórbida.
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 QualiPRO | Plano Odontológico

  Benefício Opcional
Plano de Assistência Odontológica
Os planos da Amil Dental serão comercializados como Opcional e havendo a adesão do titular, os seus dependentes do plano de
saúde obrigatoriamente deverão aderir ao plano odontológico.

Coberturas Garantidas
Para todos os planos
Contrato de plano de assistência odontológica coletivo por adesão Amil
Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios
- Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98

Coberturas Adicionais*
Dental 200 NAC PJCA Doc R
• Documentação ortodôntica básica.

Dental Win Prótese Doc Clarea PJCA R

• Documentação ortodôntica básica;
• Clareamento dentário caseiro;
• Prótese total.

Dental Win Orto Doc Clarea PJCA R

• Documentação ortodôntica completa e especial;
• Clareamento dentário caseiro;
• Manutenção de aparelho ortodôntico.
*Conforme condições contratuais.

Carências Contratuais

Coberturas Prazos contratuais*

Procedimentos de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas

Cirurgia, consultas, dentística, diagnósticos, disfunção temporo mandibular, endodontia,

60 (sessenta) dias
odontologia preventiva, periodontia, radiologia e ortodontia (instalação do aparelho fixo).

Procedimento de prótese, ortodontia (manutenção), clareamento e implante. 180 (cento e oitenta) dias
*Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do benefício.
Não há redução de carências para os planos odontológicos.

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 QualiPRO | Coparticipação

Coparticipação
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de determinados procedimentos,
respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de procedimentos e valores indicados a seguir:

Amil Fácil S80 QC SP RJ DF PR Amil Fácil S80 QP SP RJ DF PR

Procedimentos PE GM2 Copart PJA PE GM2 Copart PJA
Coparticipação Limite por Valor máximo Coparticipação Limite por Valor máximo
% ou valor fixo item de desconto % ou valor fixo item de desconto
Consultas eletivas e clínicas 30% 25,00 - 30% 25,00 -
Consultas hospitalares (PS) 30% 50,00 - 30% 50,00 -
Exames básicos 30% 20,00 - 30% 20,00 -
Exames especiais 30% 100,00 - 30% 100,00 -
Fisioterapia 30% 15,00 - 30% 15,00 -
Fonoaudiologia 30% 15,00 - 30% 15,00 -
Internação¹ 180,00 - - 180,00 - -
Nutrição 30% 15,00 - 30% 15,00 -
Procedimentos básicos 30% 35,00 - 30% 35,00 -
Procedimentos especiais 30% 140,00 - 30% 140,00 -
Psicoterapia 30% 15,00 - 30% 15,00 -
Diálise ou hemodiálise 0% - 0,00 0% - 0,00
Quimioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00
Radioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00
¹ Cobrança por evento. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual.

Amil S380 QC Amil S380 QP Amil S450 QC Amil S450 QP

Procedimentos Nac R Copart PJA Nac R Copart PJA Nac R Copart PJA Nac R Copart PJA
Coparticipação Limite por Valor máximo Coparticipação Limite por Valor máximo Coparticipação Limite por Valor máximo Coparticipação Limite por Valor máximo
% ou valor fixo item de desconto % ou valor fixo item de desconto % ou valor fixo item de desconto % ou valor fixo item de desconto
Consultas eletivas e clínicas 30% 30,00 - 30% 30,00 - 30% 30,00 - 30% 30,00 -
Consultas hospitalares (PS) 30% 60,00 - 30% 60,00 - 30% 60,00 - 30% 60,00 -
Exames básicos 30% 25,00 - 30% 25,00 - 30% 25,00 - 30% 25,00 -
Exames especiais 30% 110,00 - 30% 110,00 - 30% 110,00 - 30% 110,00 -
Fisioterapia 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 -
Fonoaudiologia 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 -
Internação¹ 200,00 - - 200,00 - - 220,00 - - 220,00 - -
Nutrição 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 -
Procedimentos básicos 30% 40,00 - 30% 40,00 - 30% 40,00 - 30% 40,00 -
Procedimentos especiais 30% 150,00 - 30% 150,00 - 30% 150,00 - 30% 150,00 -
Psicoterapia 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 - 30% 20,00 -
Diálise ou hemodiálise 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00
Quimioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00
Radioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00 0% - 0,00
¹ Cobrança por evento. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual.

Amil S580 QP Amil S750 QP

Procedimentos Nac R Copart PJA Nac R Copart PJA (R1 e R2)
Coparticipação Limite por Valor máximo Coparticipação Limite por Valor máximo
% ou valor fixo item de desconto % ou valor fixo item de desconto
Consultas eletivas e clínicas 30% 30,00 - 30% 35,00 -
Consultas hospitalares (PS) 30% 60,00 - 30% 70,00 -
Exames básicos 30% 25,00 - 30% 35,00 -
Exames especiais 30% 110,00 - 30% 130,00 -
Fisioterapia 30% 20,00 - 30% 35,00 -
Fonoaudiologia 30% 20,00 - 30% 35,00 -
Internação¹ 220,00 - - 370,00 - -
Nutrição 30% 20,00 - 30% 35,00 -
Procedimentos básicos 30% 40,00 - 30% 50,00 -
Procedimentos especiais 30% 150,00 - 30% 160,00 -
Psicoterapia 30% 20,00 - 30% 35,00 -
Diálise ou hemodiálise 0% - 0,00 0% - 0,00
Quimioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00
Radioterapia 0% - 0,00 0% - 0,00
¹ Cobrança por evento. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual.

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 QualiPRO | Pagamento

Pagamento

Taxa de Angariação

• A taxa de angariação é devida ao angariador no ato da assinatura da Proposta, por conta da intermediação da contratação do
benefício, cujo valor é diverso do valor mensal do benefício contratado.

• A taxa de angariação NÃO se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade.

• Em caso de não aceitação da Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo angariador ao solicitante titular.

Valor mensal do Benefício

• O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência do benefício. Os valores mensais do benefício serão pagos
através de boleto bancário ou débito automático em conta-corrente de acordo com a tabela a seguir:

Forma de Pagamento Vigência Vencimento Locais de Pagamento

1º Todo dia 1º
Boleto bancário 10 Todo dia 10 Em qualquer banco, até o vencimento.
20 Todo dia 20

1º Todo dia 1º 001 - Banco do Brasil 104 - Caixa Econômica Federal

Débito automático em conta-corrente 10 Todo dia 10 237 - Bradesco 341 - Itaú
20 Todo dia 20 070 - BRB 033 - Santander

Reajustes

• Independentemente da data de adesão do beneficiário ao contrato coletivo de plano de saúde, o valor mensal do benefício
poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:

I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade);

II) reajuste por mudança de faixa etária;

III) reajuste em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS.

• Independentemente das situações previstas, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, exceto o reajuste
por mudança de faixa etária.

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10
 QualiPRO | Tabelas de Preços

PLANOS AMIL FÁCIL

SEM COPARTICIPAÇÃO | Amil Fácil S80

COM COPARTICIPAÇÃO | Amil Fácil S80

DEMAIS PLANOS
SEM COPARTICIPAÇÃO | Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750

COM COPARTICIPAÇÃO | Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750

PLANOS ODONTOLÓGICOS
• Dental 200
• Dental Win Prótese
• Dental Win Orto

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 QualiPRO | Tabelas de Preços

PLANOS AMIL FÁCIL

Data das tabelas: Julho/2022 até Junho/2023
Atualização do material: Setembro/2022

Planos SEM Coparticipação

Amil Fácil S80 QC Amil Fácil S80 QP
SP RJ DF PR PE GM2 PJA SP RJ DF PR PE GM2 PJA
488.700/21-0 488.702/21-6
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Grupo de Municípios
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual
Múltiplo de reembolso de
consultas médicas - -
Até 18 anos 481,95 520,51
De 19 a 23 anos 563,89 609,01
De 24 a 28 anos 687,95 742,98
De 29 a 33 anos 825,54 891,56
De 34 a 38 anos 866,82 936,16
De 39 a 43 anos 953,49 1.029,76
De 44 a 48 anos 1.191,87 1.287,21
De 49 a 53 anos 1.311,05 1.415,94
De 54 a 58 anos 1.638,82 1.769,92
A partir de 59 anos 2.867,92 3.097,36
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Planos COM Coparticipação

Amil Fácil S80 QC Amil Fácil S80 QP
SP RJ DF PR PE GM2 Copart PJA SP RJ DF PR PE GM2 Copart PJA
488.701/21-8 488.703/21-4
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Grupo de Municípios
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual
Múltiplo de reembolso de
consultas médicas - -
Até 18 anos 409,66 442,44
De 19 a 23 anos 479,31 517,66
De 24 a 28 anos 584,75 631,54
De 29 a 33 anos 701,70 757,84
De 34 a 38 anos 736,79 795,73
De 39 a 43 anos 810,48 875,31
De 44 a 48 anos 1.013,08 1.094,14
De 49 a 53 anos 1.114,40 1.203,54
De 54 a 58 anos 1.393,00 1.504,43
A partir de 59 anos 2.437,73 2.632,75
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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DEMAIS PLANOS
Data das tabelas: Julho/2022 até Junho/2023
Atualização do material: Setembro/2022

EXCEÇÃO PARA ENTIDADE | PÚBLICO

Os planos Amil S450 SEM Coparticipação e Amil S750 COM e SEM Coparticipação NÃO são válidos para a seguinte entidade e público:
• UNE | Estudante Universitário

Planos SEM Coparticipação

Amil S380 QC Amil S380 QP Amil S450 QC Amil S450 QP Amil S580 QP Amil S750 QP Amil S750 QP
Nac R PJA SUP22 Nac R PJA SUP22 Nac R PJA SUP22 Nac R PJA Nac R PJA Nac R PJA SUP22 Nac R PJA SUP22
492.210/22-7 492.213/22-1 492.200/22-0 485.423/20-3 491.831/22-2 492.090/22-2 492.090/22-2
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Coletivo Individual
Múltiplo de reembolso de
consultas médicas 1 vez 1 vez 1 vez 1 vez 1,6 vezes 2 vezes 2,5 vezes
Até 18 anos 721,21 771,69 794,10 849,70 866,69 884,14 892,92
De 19 a 23 anos 843,82 902,86 929,09 994,14 1.014,04 1.034,44 1.044,71
De 24 a 28 anos 1.029,46 1.101,49 1.133,49 1.212,86 1.237,12 1.262,02 1.274,55
De 29 a 33 anos 1.235,35 1.321,79 1.360,19 1.455,43 1.484,54 1.514,42 1.529,46
De 34 a 38 anos 1.297,11 1.387,87 1.428,19 1.528,20 1.558,77 1.590,15 1.605,93
De 39 a 43 anos 1.426,83 1.526,66 1.571,00 1.681,03 1.714,64 1.749,16 1.766,52
De 44 a 48 anos 1.783,55 1.908,33 1.963,77 2.101,28 2.143,31 2.186,45 2.208,15
De 49 a 53 anos 1.961,90 2.099,16 2.160,14 2.311,42 2.357,64 2.405,09 2.428,97
De 54 a 58 anos 2.452,36 2.623,94 2.700,18 2.889,28 2.947,05 3.006,36 3.036,23
A partir de 59 anos 4.291,64 4.591,92 4.725,32 5.056,22 5.157,34 5.261,13 5.313,38
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Planos COM Coparticipação

Amil S380 QC Amil S380 QP Nac Amil S450 QC Amil S450 QP Amil S580 QP Nac Amil S750 R1 QP Amil S750 R2 QP
Nac R Copart PJA R Copart PJA Nac R Copart PJA Nac R Copart PJA R Copart PJA Nac Copart PJA Nac Copart PJA
485.428/20-4 485.426/20-8 485.424/20-1 485.422/20-5 491.832/22-1 485.420/20-9 485.420/20-9
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Coletivo Individual
Múltiplo de reembolso de
consultas médicas 1 vez 1 vez 1 vez 1 vez 1,6 vezes 2 vezes 2,5 vezes
Até 18 anos 613,04 655,92 674,99 722,24 736,69 751,53 758,99
De 19 a 23 anos 717,24 767,42 789,72 845,03 861,93 879,27 888,00
De 24 a 28 anos 875,04 936,26 963,47 1.030,92 1.051,55 1.072,72 1.083,37
De 29 a 33 anos 1.050,06 1.123,51 1.156,16 1.237,12 1.261,86 1.287,26 1.300,04
De 34 a 38 anos 1.102,55 1.179,70 1.213,98 1.298,97 1.324,95 1.351,62 1.365,05
De 39 a 43 anos 1.212,81 1.297,65 1.335,36 1.428,87 1.457,45 1.486,80 1.501,54
De 44 a 48 anos 1.516,02 1.622,08 1.669,20 1.786,09 1.821,81 1.858,49 1.876,93
De 49 a 53 anos 1.667,61 1.784,28 1.836,11 1.964,71 2.003,99 2.044,33 2.064,62
De 54 a 58 anos 2.084,51 2.230,36 2.295,15 2.455,88 2.505,00 2.555,42 2.580,79
A partir de 59 anos 3.647,91 3.903,13 4.016,53 4.297,78 4.383,73 4.471,96 4.516,37
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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PLANOS ODONTOLÓGICOS
Data das tabelas: Julho/2022 até Junho/2023
Atualização do material: Setembro/2022

Planos Odontológicos
Dental 200 Dental Win Prótese Dental Win Orto
NAC PJCA Doc R Doc Clarea PJCA R Doc Clarea PJCA R
474.620/15-1 479.134/17-7 479.136/17-3
Segmentação Odontológico
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Múltiplo de reembolso 2,42 2,42 2,42
Valor Individual 23,39 132,76 168,17
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 QualiPRO | Área de Comercialização

DISTRITO FEDERAL

• Os planos mencionados neste material podem ser comercializados em Brasília.

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 QualiPRO | Rede Médica e Laboratorial

PLANOS AMIL FÁCIL

Amil Fácil S80

DEMAIS PLANOS
Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750

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 QualiPRO | Rede Médica

Rede Médica e Laboratorial

Informações resumidas e sujeitas a alterações.

PLANOS AMIL FÁCIL

Amil Fácil S80 Amil Fácil S80
CIDADE HOSPITAIS QC SP RJ DF PR PE QP SP RJ DF PR PE
Hosp. N. Sra. D´Abadia - PS/INT
Hosp. Maria Auxiliadora PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Maria - INT
Mat. Brasília MAT MAT
Brasília
Prontonorte PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Soc. Médica Luziania - PS/INT
Hosp. Alvorada Brasília PS/INT PS/INT
Hosp. São Francisco PS/INT/MAT PS/INT/MAT

Amil Fácil S80 Amil Fácil S80

CIDADE LABORATÓRIOS QC SP RJ DF PR PE QP SP RJ DF PR PE
Exame Med. Diagnóstica LAB LAB
Brasília
Soc. Luziania de Análises Clínicas, Clín. e Lab. Sta. Maria e Hosp. Sta. Maria - LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade LAB – Laboratório

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 QualiPRO | Rede Médica

Rede Médica e Laboratorial

Informações resumidas e sujeitas a alterações.

DEMAIS PLANOS
CIDADE HOSPITAIS Amil S380 Amil S450 Amil S580 Amil S750

Hosp. N. Sra. D´Abadia PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT

Hosp. Maria Auxiliadora PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Águas Claras - INT INT INT
Hosp. Sta. Lucia - - - PS/INT
Hosp. Sta. Luzia - - - PS/INT
Hosp. Sta. Maria INT INT INT INT
Hosp. São Mateus - - - PS/INT
Brasília Mat. Brasília MAT MAT MAT MAT
Prontonorte PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Soc. Médica Luziania PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Alvorada Brasília PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Francisco PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Ancheita - - - PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Helena - PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Marta - PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT

CIDADE LABORATÓRIOS Amil S380 Amil S450 Amil S580 Amil S750

Exame Med. Diagnóstica LAB LAB LAB LAB

Soc. Luziania de Análises Clínicas, Clín. e Lab. Sta. Maria
LAB LAB LAB LAB
Brasília e Hosp. Sta. Maria
Multiclínica - LAB LAB LAB
Fleury, Sta. Paula Diagnóstico e Lab. Sabin - - - LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade LAB – Laboratório

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 QualiPRO | Informações Importantes

• Administradora de Benefícios/ Contratante: Qualicorp Administradora

de Benefícios S.A.

• Este material técnico é de uso interno, destinado exclusivamente aos

consultores, não podendo ser cedido e divulgado por terceiros. A
validade das tabelas aqui constantes compreende o período indicado
no cabeçalho e a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de
uma ou mais entidades de classe podem ocorrer a qualquer momento
e sem prévio aviso.

• A Amil disponibiliza para contratação o plano Referência. Para mais

informações, contate seu supervisor.

• O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do

primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício,
tal como estabelecido na Proposta.

• Proposta sujeita à análise técnica.

• Consulte também o site da Amil: www.amil.com.br

Qualicorp Adm. de Benefícios:
ANS nº 417173

Central de Serviços Qualicorp

Para capitais e região metropolitana:
4004-4400
Demais regiões:
0800-16-2000
Amil:

qualicorp.com.br
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