ANAMNESE INFANTIL

1- DADOS:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
IDADE: SEXO:
ESCOLARIDADE:
ENCAMINHADO POR:
ENCAMINHAMENTO RESPONSAVEL:
2- DADOS FAMILIARES:
NOME DA MÃE:
GRAU DE INSTRUÇÃO: IDADE:
PROFISSÃO: EMPRESA:
TELEFONE:
ENDEREÇO:
ESTADO CIVIL:
NOME DO PAI:
GRAU DE INSTRUÇÃO: IDADE:
PROFISSÃO: EMPRESA:
TELEFONE:
ENDEREÇO:
ESTADO CIVIL:
IRMÃOS:
IDADE: SEXO:
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3- MOTIVO
QUEIXA PRINCIPAL:

EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

QUAIS MUNDAÇAS OCORRERAM/O QUE AFETOU:

COMO A CRIANÇA SE SENTE EM RELAÇÃO À QUEIXA:

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SINTOMAS:

COMO É A CONVIVÊNCIA DOS PAIS ENTRE SI:

4- HISTORICO CLINICO
DOENÇAS CRONICAS:
USO DE MEDICAMENTOS, QUAIS:

CASOS DE INTERNAÇÃO:

ENFRENTAMENTO:
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SINTOMAS FISICOS E PSICOLOGICOS:

PSICOTEREPIA/FONO/FISIO/NEURO/PEDIATRIA:

HABITOS ALIMENTARES;

5- QUANDO A CRIANÇA FAZ ALGO QUE NÃO É ACEITÁVEL

PELOS PAIS, EXISTE ALGUM TIPO DE PUNIÇÃO? QUAL?
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6- ATITUDE DOS PAIS EM RELAÇÃO A ESCOLA: ACOMPANHA?
( ) SIM ( ) NÃO
COMO VEEM A PARCERIA ESCOLA/FAMILIA?
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7 – CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS:

7.1 MORA EM CASA? ____________

( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) FINANCIADA ( ) EMPRESTADA
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7.2 RENDA FAMILIAR EM SALARIOS MÍNIMOS:

( ) MENOS DE 1 ( ) 1 ( ) 1 A 2 ( )2A3 ( )3A5
( ) 5 A 10 ( ) MAIS DE 10

7.3 POSSUI CONVÊNIO MÉDICO?

( ) SIM QUAL__________________________________ ( ) NÃO
USA O SUS? ( ) SIM Nº DO CARTÃO_________________( ) NÃO

DATA:___/___/___

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

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ASSINATURA DO PSICOLOGO RESPONSÁVEL