PROTOCOLO DE ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

LEITURA E ESCRITA (COMPLEMENTAR)

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ENDEREÇO E TELEFONE:

FILIAÇÃO E PROFISSÃO:

ESCOLARIDADE: ESCOLA:
ENCAMINHAMENTO:
QUEIXA:
INFORMANTE:

2. QUEIXA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES E DESENVOLVIMENTO
Pré-Natal:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Gravidez / Parto:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Amamentação:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Alimentação Atual:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desenvolvimento Motor:_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desenvolvimento da Linguagem:__________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desenvolvimento da Audição:____________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. ASPECTOS SÓCIO-EMOCIONAIS:
Dorme só Come só Controla esfíncteres
Toma banho e se veste só Medos Alterações no sono
-RELAÇÃO DA CRIANÇA COM:
Os pais:
Os irmãos:
Outras Crianças:
Outros Adultos:
Temperamento:

5. SAÚDE GERAL:
Adoece muito? É alérgico?
Problemas associados:
Antecedentes patológicos:
Antecedentes hereditários:

6. HÁBITOS:
Chupeta: Mamadeira: Sucção do polegar:
Onicofagia: Bruxismo: Outros:

7. ESCOLARIDADE:
- Histórico escolar:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Dificuldades na evolução das séries:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Mudanças de instituição:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Caracterização das instituições:____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Caracterização das atividades escolares direcionadas para a aprendizagem da leitura e escrita:
_______________________________________________________________________________
- Relação família x escola:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Caracterização das atividades escolares na sala e em casa:______________________________
_______________________________________________________________________________
- Sociabilização da criança na escola:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Uso da leitura / escrita extra escola pela criança:_______________________________________
_______________________________________________________________________________
- Uso da leitura / escrita pela família: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Matérias prediletas da criança: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Comportamento da criança na escola:_______________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Atitude pais/escola diante do problema:______________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Profissionais afins da escola: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
-Relação criança x professor e criança x colegas:________________________________________
_______________________________________________________________________________

8. VIDA DIÁRIA:
Dia-a-dia da criança:______________________________________________________________
Atividades extra-escolar:___________________________________________________________

9. ATENDIMENTOS ANTERIORES E RESULTADOS:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10. EXAMES REALIZADOS E RESULTADOS:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11. PERFIL DE INTERESSE:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Data:
_______________________
Fonoaudióloga