Crianças vulneráveis 1

Maria Lucrécia Scherer Zavaschi

INTRODUÇÃO

Já era tarde, e eu estava muito cansada do extenuante trabalho do

dia. Chamei e entrei em um táxi, como sempre faço. Ao solicitar ao moto-
rista que me levasse para casa, perto da rótula da Febem*, na Avenida
Padre Cacique, em Porto Alegre, ele me disse: “A senhora sabe que eu me
criei aqui desde pequeno, e que, graças à Febem, eu hoje sou um homem
direito, sou casado, tenho meus filhos e meu trabalho?”. A dignidade desse
homem me fez pensar que todo esforço investido nas crianças vulneráveis
vale a pena, e o cansaço do dia me foi sobejamente recompensado.
A pequena história do motorista de táxi, um herói do nosso cotidiano,
que, por certo, dispõe de robustos recursos de saúde mental para suportar
a separação de sua família de origem, adotando a Febem como seu lar
formador, poderia ser a história de centenas e milhares de crianças
brasileiras vulneráveis que são acolhidas em nossos lares públicos. No
entanto, a maioria delas não dispõe de tamanha saúde mental e física, e,
por essa razão, talvez não alcance seus excelentes resultados. A maioria
delas apresenta transtorno de conduta e já utilizou uma série de drogas
em algum momento da vida (Reinhardt e Falceto, 2006).

*
Em 2002, a antiga Fundação Estadual do Bem-Estar do Menor (Febem) foi desmem-
brada em Fundação de Atendimento Sócio-Educativo (Fase-RS) e Fundação de As-
sistência Social e Cidadania (Fasc-RS).
 " Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

Justamente as crianças menos saudáveis, física e emocionalmente,

criadas ou não por suas famílias, tornam-se mais vulneráveis à impa-
ciência dos adultos, estando mais expostas à negligência, ao abandono e
aos maus-tratos.
A criança vulnerável, portadora de enfermidade mental, requer um
trabalho muito específico de técnicos que, mesmo hábeis e competentes,
enfrentam complexas situações que demandam uma multiplicidade de
medidas e um esforço humano considerável.
As crianças que atendemos são vítimas dos mais variados transtornos,
desde transitórias crises de desenvolvimento até graves patologias, que as
impedem de viver em grupo e de frequentar a escola. Tanto os transtornos
do desenvolvimento quanto as mais graves patologias podem ser desen-
cadeados por diversos tipos de traumas, muitos dos quais decorrentes de
violência, abandono, abuso e maus-tratos. Essas crianças são testemunhas
das cenas mais cruéis, desde ofensas entre os pais até o assassinato de um
dos pais pelo outro.
Muitas crianças chegam ao hospital com hematomas, cortes e fraturas.
Mais do que seu sofrimento físico, toca-nos o seu sentimento de humilhação
e abandono. Algumas meninas, paralisadas e confusas, tardam a expressar
alguns detalhes reveladores do aviltante abuso perpretado por seus pais e
padrastos. Algumas delas são herdeiras do HIV, outras já desenvolveram a
doença.
Nas últimas décadas, avolumaram-se trabalhos reveladores de que
vivências traumáticas na infância têm um intenso impacto sobre a ado-
lescência e a vida adulta. Adultos que sofreram negligência, abuso físico e
sexual, bem como perdas na infância, apresentam maior risco para o
desenvolvimento de doença mental (Zavaschi et al., 2006; Brown et al.,
1999; Emde, 1989; Sameroff, 1989; Shengold, 1979; Caplan, 1966).
As consequências mais gritantes podem ser vistas a olho nu, porém a
maioria delas não deixam marcas físicas aparentes. Deixam, no entanto,
terríveis cicatrizes de natureza emocional, que atingem não só a própria
criança, mas toda sua família. O custo para essas pessoas é inimaginável,
uma vez que perdura por toda a vida, levando à depressão, à drogadição,
à marginalidade, entre tantas outras desgraças. Os descendentes dessas
pequenas vítimas poderão ser igualmente afetados.
Portanto, o objetivo deste capítulo é apresentar as situações de vulne-
rabilidade mais prementes manifestadas por nossas crianças e apontar
algumas possíveis medidas para enfrentá-las.
 Crianças e adolescentes vulneráveis #

COMO SURGE A VULNERABILIDADE

A saúde, como a doença, depende de múltiplos fatores que vêm sendo

estudados há milhares de anos (Hipócrates, 400 a.C.). Embora incríveis
avanços tenham sido alcançados na luta contra as doenças, muitas
incógnitas ainda impedem que alcancemos medidas mais eficientes para
enfrentá-las. Sabe-se que vários fatores de risco são necessários para que
uma pessoa se torne vulnerável, ou mesmo doente.
Neste capítulo, levantarei apenas alguns dos fatores de risco aos quais
nossas crianças são frequentemente submetidas. São eles: vulnerabilidade
neurológica, perdas por baixas condições socioeconômicas, morte ou separação
dos pais, traumas por exposição à violência e traumas por abuso sexual.
No mundo ocidental, em 1917, Freud formulou a hipótese de que o
psiquismo seria estruturado a partir do patrimônio genético, modelado pela
primitiva relação do bebê com seus pais, constituindo as denominadas “ex-
periências infantis”. Tais experiências desempenhariam um papel crucial na
resolução das diferentes etapas do desenvolvimento, promovendo a saúde e
o amadurecimento do indivíduo. As vivências infantis, se educativas e estru-
turantes, proveriam o indivíduo de condições para o enfrentamento das vicis-
situdes decorrentes de traumas que viesse a sofrer ao longo da vida. Seguindo
a mesma trajetória, Freud entendia que a causa das doenças emocionais
também estava relacionada à qualidade do patrimônio genético, que incluía
a bagagem pré-histórica do indivíduo. Assim é que, a partir desse referencial,
podemos entender quão vulneráveis se tornam as crianças na vigência de
uma infância permeada de carências, extrema pobreza, mães deprimidas e
pais que, usuários de álcool, são os perpetradores da maior violência.
Na atualidade, o crescente conhecimento sobre as múltiplas deter-
minantes genéticas que concorrem para as doenças mentais confirmam as
hipóteses de Freud (1917). Sabe-se que, quanto maior a predominância
do fator genético, maior será sua influência sobre o destino do indivíduo.
Fatores traumáticos intensos, incidindo sobre um indivíduo geneticamente
saudável, podem, no entanto, levar a alterações do desenvolvimento. Se
as primitivas experiências infantis, entre o bebê e seus pais, forem satis-
fatórias (Freud, 1938), deixarão marcas em seu desenvolvimento, forne-
cendo o modelo para as demais relações afetivas ao longo de sua vida.
As respostas psicológicas do indivíduo aos estímulos do ambiente,
tanto prazerosos como traumáticos, também podem ser consideradas a
partir da perspectiva da teoria do apego (Fonagy e Target, 1995; Liem e
Boudewyn, 1999; Kaufman et al., 2000). Assim, se as necessidades da
 $ Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

criança encontrarem disponibilidade por parte da mãe ou de seus cuida-

dores, se estabelecerá progressivamente um vínculo seguro, estruturando
um self confiante, capaz de fazer frente às situações de estresse. Inversa-
mente, o não-estabelecimento de um vínculo seguro leva a uma maior
vulnerabilidade em situações traumáticas. Diversos psicanalistas e
psiquiatras (Eizirik et al., 2001; Falceto e Waldemar, 2001; Zavaschi et
al., 2001; Shechter, 1998; Fonagy e Target, 1995; Bemporad e Romano,
1993; Cohen, 1990; Green, 1988; Shengold, 1979; Abraham, 1970; Freud,
A., 1967; Klein, 1940) desenvolveram teorias e pesquisas a respeito dos
traumas vividos na infância por seus pacientes e as nocivas repercussões
na vida adulta. Tais repercussões prendem-se a prejuízos na qualidade de
vida, nas relações interpessoais e nas manifestações clínicas, como de-
pressão. Alguns pesquisadores encontraram relação entre experiências in-
fantis adversas, de gravidade cumulativa, com doenças na vida adulta,
que teriam inclusive a morte como possível desfecho (Felitti et al., 1998).
Porém, nem todas as crianças vítimas de traumas na infância têm pro-
blemas na vida adulta. Alguns autores constataram que apenas uma minoria
de pacientes com severos distúrbios de personalidade referem trauma na
infância (Paris, 1998). O mesmo autor realizou pesquisa com crianças de
risco, demonstrando que a resiliência é a regra, não a exceção, entendendo-
se por resiliência a capacidade do indivíduo de emergir intacto de expe-
riências negativas durante a vida. Das crianças expostas a trauma severo,
25% desenvolvem psicopatologia perceptível na vida adulta (Werner e Smith,
1992; Lynskey e Fergusson, 1997; O’Dougherty e Masten, 1997).
As relações estáveis, protetoras, respeitosas e amorosas dentro da família
representam um importante fator protetor para o desenvolvimento saudável
da criança. Estudos têm demonstrado que a qualidade das relações de amizade
entre os adolescentes pode determinar o direcionamento do desenvolvimento
nessa idade (Lynskey e Fergusson, 1997). A ponderação entre os fatores de
risco e de proteção para o desenvolvimento da patologia pós-trauma é bastante
complexa, havendo dificuldade de identificar que fator independente influencia
efetivamente determinado desfecho psicopatológico na vida adulta (Rutter,
1987; O’Dougherty e Masten, 1997; Brown et al., 1999).
No entanto, efeitos cumulativos de fatores de risco acabam por exaurir
os fatores protetores. A sensibilidade da resposta ao trauma varia de acordo
com os traços de personalidade do indivíduo (Rutter, 1993).
Embora muitos esforços sejam despendidos em nosso país na bus-
ca do entendimento da vulnerabilidade infantil, ainda são escassos os
estudos no Brasil e na América Latina. Desses, podemos citar os de Azevedo
 Crianças e adolescentes vulneráveis %

e Guerra, 1989 e 1998; Célia, 1990; Farinatti, 1990; Lippi, 1990; Ferreira,
1999; Benetti, 2002.

MARCADORES NEUROBIOLÓGICOS

Recentes pesquisas têm comprovado que o sistema nervoso central

fica afetado pelos traumas, deixando marcas persistentes ao longo da vida.
Os pesquisadores chamam de “marcadores neurobiológicos” aos sinais
permanentes ou temporários resultantes dos traumas sobre o cérebro e
sobre todo o sistema neurobiológico, que também inclui o sistema neuro-
endocrinológico do indivíduo.
Pesquisadores acreditam que o trauma, incidindo sobre um indivíduo
geneticamente vulnerável, pode desencadear o primeiro episódio depres-
sivo. Dessa forma, ele se tornará mais vulnerável, uma vez que, além da
experiência dolorosa aprendida, poderá haver uma alteração em nível
neuroendócrino no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal que favorecerá a
reedição de episódios depressivos diante de diferentes estressores, confe-
rindo-lhe uma qualidade aditiva, de efeitos cumulativos (Bleich et al.,
1997; Wiess et al., 1999; Yehuda, 1998, 2002).
A memória de interações traumáticas entre a mãe depressiva e seu
bebê confere a essa relação características complexas que não se detêm
apenas a um arquivo fidedigno dos fatos traumáticos, mas se alteram
continuamente de forma dinâmica, influenciando o comportamento vigente
do indivíduo adulto (Leuzinger-Bohleber e Pfeifer, 2002).
A possibilidade do estudo simultâneo dos processos neurobiológicos,
das medidas neurofisiológicas, das técnicas de imagem cerebral e do com-
portamento permite a busca de elos na aparente dicotomia cérebro-mente
(Gabbard, 1998). Em acréscimo à contribuição genética para o estudo da
vulnerabilidade a transtornos do humor e de ansiedade, foi postulado um
papel proeminente aos eventos adversos precoces (Kaufman et al., 2000).
Os traumas na infância não só se manifestam por depressão na vida adulta,
como podem exercer mudanças definitivas no metabolismo neuroquímico
(Gabbard, 1998; Glaser, 2000).
Alguns estudos propuseram que os eventos adversos no início da
vida podem levar o indivíduo humano a uma maior vulnerabilidade aos
efeitos estressores, resultando em aumento de risco para psicopatologia
por alterações duradouras nos circuitos neuronais (Yehuda, 1998 e 2002;
Heim et al., 2000; Heim e Nemeroff, 2001).
 & Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

Heim e colaboradores (2000) também sugeriram que o estresse no

início da vida resulta em uma sensibilização ou hiperatividade do fator
liberador de corticotrofina do sistema nervoso central, podendo contribuir,
dessa forma, para o desenvolvimento de doenças do humor e transtornos
de ansiedade.
A maioria das informações acerca dos efeitos da privação precoce
sobre o desenvolvimento cerebral provêm de experimentos com animais.
Tais estudos têm demonstrado que períodos breves e repetitivos de se-
paração materna levam a uma reação de estresse nos filhotes recém-nas-
cidos, que se expressa por aumento da secreção de glicocorticóides, com
resultante morte de células hipocampais. Um dia de privação materna foi
suficiente para diminuir, nesses animais, a quantidade do fator neurotrófico
neuronal no hipocampo, levando à morte celular (Glaser, 2000). Em estudo
realizado em humanos, Vythilingam e colaboradores (2002) constataram
que mulheres deprimidas que haviam sofrido severos e crônicos abusos
físicos e sexuais durante a infância apresentaram uma redução de 18% na
média do volume do hipocampo esquerdo, enquanto as pacientes de-
primidas que não haviam sofrido abuso apresentaram uma redução de
15% em relação aos sujeitos sadios. Fico imaginando qual a extensão da
redução de células hipocampais no cérebro de nossas crianças cronicamente
abusadas e maltratadas.

PERDAS NA INFÂNCIA

As perdas constituem outro fator de vulnerabilidade, sobretudo as

perdas na infância. Vários estudos têm demonstrado que tais perdas estão
associadas a patologias na vida adulta. No Brasil ainda são escassos os
estudos sobre traumas na infância e patologias na vida adulta. Em 1996,
foi realizada uma pesquisa transversal com base populacional na cidade
de Pelotas (RS) para estudar eventos estressantes ocorridos na infância e
na adolescência e sua possível associação com transtornos psiquiátricos
menores na vida adulta. Foram entrevistadas 841 pessoas, havendo uma
prevalência de 23,8% de transtornos psiquiátricos menores. Tais trans-
tornos estavam associados de forma estatisticamente significativa a eventos
estressantes na infância. Os eventos estudados foram: perda por morte ou
abandono de pessoa afetivamente significativa, separação dos pais, maus-
tratos, abuso sexual, presença de familiar com doença crônica ou grave e
presença de familiar que bebia muito (Ustárroz, 1997). Além da associação
 Crianças e adolescentes vulneráveis '

entre eventos negativos na infância e patologias como a depressão na

vida adulta, a percepção e reedição do evento negativo parecem ser fatores
predisponentes à depressão (Lima, 1999).
Na América Latina, encontramos um estudo de Numhauser e cola-
boradores que, ao entrevistarem 256 mulheres atendidas em uma unidade
de saúde mental do Hospital de Ancud, Chiloé, no Chile, encontraram
220 (86%) que apresentavam alguma forma de depressão clínica. Daquelas
que relataram sua história infantil (n=147), 91% informaram ter sofrido
experiências traumáticas na infância (Numhauser e Schwartz, 1999).
Muitos pesquisadores ao redor do mundo se ativeram ao estudo das
perdas ocorridas na infância. Em uma pesquisa nacional de comorbidade
nos Estados Unidos, Kessler e colaboradores (1997) observaram 26 tipos
de adversidades, incluindo situações de perda, como morte e divórcio
parental, psicopatologias parentais, como depressão materna, e traumas,
como estupro. Essas adversidades estavam associadas ao início, mas não
à persistência de transtornos do humor, ansiedade, abuso de drogas e
transtornos de conduta. A partir de estudos estatísticos específicos – análise
multivariada – verificaram que o peso de cada fator foi sendo somado aos
demais, tendo efeitos cumulativos relacionados ao início dos transtornos.
Os pesquisadores concluem que o conjunto de adversidades na infância e
as outras patologias adquiridas ao longo da vida indicam a necessidade
de precaução quanto à interpretação de que uma única adversidade poderia
estar relacionada a um transtorno isolado. Recomendam que outros estudos
sejam feitos para verificar se os efeitos adversos estão relacionados ao
desencadear do transtorno ou criam vulnerabilidades que levam a um
persistente aumento do risco para novas patologias.
Em extensa pesquisa realizada nos Estados Unidos com 13.017
sujeitos, os investigadores constataram que as pessoas separadas dos pais
em sua infância apresentaram um alto grau de depressão quando com-
paradas com as que foram cuidadas continuamente por seus pais (Amato,
1991). Patten (1991) reuniu dados sobre 2.432 sujeitos e identificou que
as mulheres que haviam perdido um dos pais antes dos 11 anos desen-
volveram depressão. Concluiu também que perder a mãe mais cedo ainda
pode representar um duplo risco de casos de depressão. Assim, quanto
mais cedo é a perda, mais intenso é o risco de ocorrer um quadro de
depressão (Patten, 1991). Outro pesquisador, a partir de uma amostra de
328 pacientes em sintomas depressivos, identificou um aumento da
incidência de tentativas de suicídio naqueles com experiências de perdas
na infância, tanto por separação quanto por morte, sendo que o aumento
! Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

da tendência suicida foi atribuído principalmente à perda do pai (Bron

et al., 1991).
Saler e Skolnick (1992), estudando 90 adultos que haviam perdido
seus pais na infância, avaliaram a qualidade dos cuidados parentais do
pai sobrevivente e o ambiente familiar após a morte. A ausência aos rituais
de morte do pai ou da mãe acarretou maiores índices de depressão e
sentimentos de culpa. Esse achado enfatiza a importância de apoio e per-
missão para que a criança possa falar abertamente sobre sua dor com os
familiares sobreviventes, bem como destaca a importância do processo
psicológico de elaboração do luto.
A leitura dessas pesquisas reforça e ratifica nossos achados clínicos. Nossas
crianças de centros de saúde mental pública, bem como muitas das crianças
que recebemos em instituições de ensino, apresentam perdas. Em geral, não
se trata de uma única perda, mas de várias, e de efeitos cumulativos.
Os pais ou substitutos que nos trazem as crianças relatam inúmeros
sacrifícios para manterem os cuidados básicos, como alimentação, educação
e saúde. A maioria das crianças passou por perdas significativas, como se-
paração ou morte dos pais, desemprego, pobreza extrema e, em muitos casos,
doenças físicas, abusos, depressão da mãe ou alcoolismo do pai, ou ambos.
O caso de Tatiana, uma das crianças atendidas no CAPSi do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre, é um exemplo contundente de sucessivas
perdas. Tatiana é a mais velha de seis irmãos que perderam a mãe por
overdose. Ela e os irmãos de idades mais próximas ficaram com o pai,
enquanto a avó materna ficou com os pequenos. O pai, que a negligenciava
e maltratava, abandonou-a nas ruas, juntamente com seus irmãos, ao ser
preso por tráfico de drogas. Após vagarem pelas ruas, as crianças foram
institucionalizadas, pois a avó não dispunha, naquele momento, de condi-
ções financeiras para atender a todos os netos.
À medida que a visitava, a avó a encontrava cada vez mais magra,
suja, desnutrida e assustada. Penalizada com o progressivo quadro doentio
da neta, resolveu levá-la para casa e, por fim, levá-la ao CAPSi. Tatiana
chegou com inteligência rebaixada, grave transtorno de conduta e in-
controlável impulsividade, atitudes que dificultavam os cuidados da avó e
da equipe. A tudo respondia com violência e agressividade. Suas expe-
riências anteriores, incidindo sobre sua frágil constituição genética, deixa-
ram marcas emocionais e imprimiram em seu sistema nervoso central e
em sua mente cicatrizes indeléveis, que faziam com que, a cada tentativa
de aproximação, ela revidasse, sob a égide da desconfiança. Nem sua mãe
nem seu pai puderam dispensar-lhe os cuidados mínimos no início da
 Crianças e adolescentes vulneráveis !

vida, o que, possivelmente, associado aos fatores adversos que se seguiram,

levaram-na à enorme dificuldade de aceitar qualquer aproximação.
A perda da mãe para as drogas, depois para a morte; a perda do pai
para o tráfico e para a prisão, depois a perda dos irmãos e da avó para a
instituição levaram-na à exaustão. A morte da mãe, não tendo sido aliviada
por uma boa qualidade de cuidado do pai sobrevivente, incidindo sobre
um ego frágil, acabou por exaurir suas parcas reservas afetivas. O resgate
da avó e dos irmãos não foi ainda suficiente para trazê-la ao curso normal
do desenvolvimento.

A VIOLÊNCIA

Um dos principais fatores que leva à vulnerabilidade das crianças é a

violência instituída desde o berço. Se tomarmos apenas o vértice da
violência, veremos que, por sua relevância e gravidade, essa está sendo
considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) um dos maiores
desafios atuais para a saúde pública em todo o mundo (Krug et al., 2002).
A América Latina e o Caribe estão inclusos entre as áreas mais vio-
lentas do mundo. Em um estudo de 16 países das Américas, Colômbia e
Brasil foram os únicos países cujas taxas de mortalidade entre os adoles-
centes por causas externas mantiveram-se crescentes (Waiselfiz, 2000). No
Brasil, 67,9% de todas as mortes de pessoas entre 15 e 24 anos decorrem de
causas externas, principalmente por homicídios e acidentes de trânsito, sendo
crescentes as taxas de homicídio entre os adolescentes (Yunes e Zubarew,
1999). A violência urbana vem atingindo, de forma avassaladora, a todas
as classes sociais, o que levou o psicanalista Joel Birman (2006) a afirmar
que, no Brasil, “as classes médias se proletarizaram, de maneira que os seus
filhos passaram a se inscrever no campo da delinquência e da criminalidade”.
As lesões corporais são a maior causa de morte em crianças de 1 a 4
anos (American College of Surgeons, 1993). Em Porto Alegre, Bassols
(1999) constatou que 70% das internações de crianças de 0 a 4 anos, no
Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre, deviam-se a acidentes de
trânsito, quedas e queimaduras. Constatou-se ainda (Zavaschi et al., 2002),
em uma amostra de 1.193 adolescentes estudantes de escolas públicas,
que: 99,7% foram expostos a algum tipo de violência; 70,9% foram vítimas
de algum tipo de violência; 98,4% foram testemunhas de algum incidente
de violência; 99,2% conheciam alguma vítima de violência. Ainda a partir
da mesma amostra, 27 deles (2,3%) relataram terem sido vítimas de abuso
! Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

sexual; 54 (4,5%) foram testemunhas de algum tipo de violência sexual;

e 332 (27%) relataram conhecer alguém que tinha sido vítima de abuso
sexual (Polanczyk et al., 2003).
A violência também pode ser observada desde a ótica do modelo
ecológico de Bronfenbrenner (1996), que propõe uma visão integrada
acerca da influência que os vários sistemas sociais exercem sobre o indi-
víduo, levando em consideração sua família – ou microssistema – até os
efeitos determinados pela cultura e história – macrossistema. Assim, a
criança pertencente a uma família inserida em uma comunidade violenta
está exposta a um risco adicional aos traumas na infância e suas possíveis
consequências (Osofsky e Zeanah, 1995; Osofsky, 1997 e 1999).
Os efeitos da violência física e emocional também deixam graves se-
quelas, por gerações, constituindo-se em significativo fator de risco para
inúmeros problemas na vida adulta, incluindo a depressão (Shengold, 1979;
Fonagy e Target, 1995; Fergusson e Lynskey, 1997; Frias-Armenta, 2002).
Há um progressivo interesse por parte de clínicos e pesquisadores no
estudo da violência, que não pode mais ser vista apenas a partir da pers-
pectiva da vítima, mas requer atenção abrangente, levando em conside-
ração todos os prejuízos dela decorrentes, desde as sequelas impostas às
testemunhas até o alto custo para os serviços de saúde e a economia glo-
bal dos países (Terr, 1991; Osofsky, 1997, 1999; Ferreira, 1999; Yehuda,
2002; Zavaschi et al., 2002).
O caso dos irmãos Ricardo e Rogério, de 4 e 6 anos, respectivamente,
revela a veracidade das pesquisas estudadas. Os meninos chegavam re-
petidamente ao CAPSi do Hospital de Clínicas com arranhões e hematomas
que se renovavam a cada semana. O medo, o silêncio e a agressividade
predominavam diante de todas as tentativas de aproximação. Os pais eram
chamados para esclarecimentos, ao que respondiam com evasivas. A equipe
angustiava-se progressivamente, na medida em que aumentavam os hemato-
mas e as equimoses. O relato às autoridades poderia representar a retirada
das crianças do tratamento. Depois de reiteradas tentativas para elucidar
tais achados, e como medida legal, sucederam-se algumas comunicações
ineficazes ao Conselho Tutelar, até que o Ministério Público tomou medidas
cabíveis, para que, juntamente com o grupo de técnicos da Unidade de
Internação do Hospital, pudéssemos mobilizar o pai a aceitar ajuda da equipe,
uma vez que era o maior suspeito dos maus-tratos. A mãe fora sempre tes-
temunha e vítima silenciosa da violência. Considerava-se condenada à morte,
uma vez que era portadora de doença física grave. Sendo seu marido o
único responsável vivo pelas crianças, portanto, não poderia denunciá-lo.
 Crianças e adolescentes vulneráveis !!

Finalmente, sob ameaça da Justiça, o pai aceitou uma reunião com a

equipe terapêutica, revelando, aos prantos, o quanto havia sido espancado
por seu pai, sendo esse o método brutal com que fora criado. Reconheceu
que havia reeditado o mesmo sistema paterno em sua casa, espancando e
violentando a mulher na frente das crianças. Ao menor ruído ou reclamação
dos meninos, espancava-os até deixar marcas. No entanto, “os amava e
jamais admitiria perdê-los”. O pai foi internado compulsoriamente com o
auxílio da Polícia Militar, após ameaça de suicídio. Os meninos seguiram
em atendimento, havendo a necessidade de inúmeras medidas por parte
da equipe, do respaldo hospitalar e do Ministério Público para que a família
pudesse ser atendida de forma efetiva. Tanto a mãe quanto o pai sofreram
várias internações psiquiátricas alternadas, havendo um intenso inves-
timento nas crianças neste ínterim. Os meninos, por sua vez, progres-
sivamente, alguns anos depois, foram substituindo a linguagem corporal
violenta por palavras que revelavam seus temores e seu ressentimento.
Aos poucos, foram compreendendo que seu ódio ao pai não o havia trans-
formado em um homem irascível, violento e “mau”, mas sim, que seu
comportamento se devia a uma doença.

O ABUSO SEXUAL

O abuso sexual é a exposição de uma criança a estímulos sexuais

inapropriados para sua idade, seu nível de desenvolvimento psicossocial
e seu papel na família (Luther e Price, 1980; Ellerstein e Canovan, 1986).
As crianças submetidas ao abuso sexual podem apresentar problemas ao
longo de seu desenvolvimento, tais como automutilação, tentativas de
suicídio, adição a drogas, depressão, isolacionismo, despersonalização,
hipocondria, timidez, impulsividade, hipersexualidade, agressão sexual,
desvio de identidade de gênero e transtornos de conduta, como mentiras,
fugas de casa, roubos e estupro. Também é frequente apresentarem sín-
dromes dissociativas e transtorno grave de personalidade (Craine et al.,
1988; Giaretto, 1989; Zavaschi et al., 1991). O abuso sexual na infância e
adolescência está associado a consequências desastrosas para homens e
mulheres, influenciando negativamente seus relacionamentos afetivos na
idade adulta. Os efeitos do abuso sexual, além das manifestações trau-
máticas imediatas, podem perdurar ao longo da vida e manter sequelas
por várias gerações (Frias-Armenta, 2002). Além disso, as vítimas ficam
mais sujeitas ao estresse pós-traumático e à revitimização, ou seja, se
!" Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

submetem reiteradas vezes a situações de violência e maus-tratos

(Neumann et al., 1996).
O abuso traz consigo uma tendência à negação dos fatos. A negação
acompanha deliberadamente o abusador e inconscientemente aos técnicos,
que têm como ofício elucidar a questão. A negação acompanha a família,
que é perpetradora ou testemunha, ou, ainda, todos são vítimas, que,
aterrorizadas por ameaças de consequências funestas, entregam-se à
negação (Zavaschi et al., 1990, 1991; Tetelbom, 1991; Zavaschi, 2002;
Somenzi et al., 1996; Ferreira, 1999; Azambuja, 2000). A negação ainda
pode advir da própria vítima. Muito pequena, portadora de um aparelho
cognitivo em formação, diante da violenta ruptura de todos os referenciais
físicos e afetivos, o que lhe resta não é mais do que a confusão e a degra-
dação dos sentimentos, a qual Shengold (1999) chamou de “morte da
alma” (Shengold).
Um caso ilustrativo dessa situação de violência e de suas funestas
consequências à saúde e ao desenvolvimento da criança é o caso de Jairo
e seu irmão Samuel. Como os pais necessitavam trabalhar fora para garantir
o sustento da família, valeram-se dos préstimos de vizinhos, aparentemente
boas pessoas, para que os filhos ficassem bem cuidados enquanto
estivessem fora. Os vizinhos, com aparente solicitude e dedicação, foram
persuadindo e seduzindo os pequenos, exigindo-lhes, progressivamente,
práticas sórdidas, que culminaram com sevícias e violência, com ameaças
de morte caso contassem a seus pais o que estava acontecendo. Essas
crianças ficaram expostas ao abuso por um período de 12 meses, en-
contrando-se no grupo dos revitimizados e, portanto, crianças de risco
para depressão na vida adulta e tantas outras possíveis sequelas, caso não
fossem tratadas. Chegaram ao CAPSi duas crianças assustadas, confusas,
com sérias dificuldades escolares, demonstrando grande inquietude. O
trauma causado pelo abuso levou Jairo, o mais velho, a uma ruptura com
a realidade, um quadro de desorganização psíquica. O menino recebeu o
diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento, segundo o DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994).
Após cuidadosa avaliação pela equipe multidisciplinar, composta por
psiquiatra, assistente social, psicóloga e enfermeira, houve a indicação de
um tratamento intensivo para os dois irmãos no CAPSi. Essa indicação
significou que deveriam comparecer diariamente ao hospital, durante todos
os dias da semana, das 8h30 às 12h. Nesse período, participaram de vá-
rias modalidades de tratamento, incluindo psicoterapia individual, terapia
de família, esportes, grupos terapêuticos e atendimento pedagógico. Além
 Crianças e adolescentes vulneráveis !#

disso, foram também submetidos a um tratamento psicofarmacológico. À

tarde, seguiam frequentando a escola regular.

POSSÍVEIS “DRÁSTICAS MEDIDAS”

A urgência de “drásticas medidas”, recomendação feita pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) ao combate à violência, levou a OMS a publicar,
em 3 de outubro de 2002, o Informe mundial sobre a violência e a saúde, que
traz uma análise dos diferentes tipos de violência, incluindo abuso, negligência
e maus-tratos na infância, sugerindo políticas enérgicas e propondo, para
2003, uma campanha de prevenção à violência (OMS, 2002).
A sugestão da OMS certamente dirigiu-se prioritariamente ao poder
público dos países atingidos pela violência, para que orientem suas políticas
de educação, saúde e segurança, com o objetivo de proteger sua população
da violência. Tal sugestão não excluiu os demais segmentos da sociedade,
considerando os referentes à universidade pública e aos hospitais públicos,
para que, com os recursos disponíveis, pudessem prestar sua contribuição
no combate à violência. Um dos incontáveis vértices desse combate situa-
se no atendimento às crianças e aos adolescentes vulneráveis dos países
expostos à violência, incluindo o Brasil. Para a OMS (2002, p. 3), a saúde
pública se dirige ao maior número possível de cidadãos, e, para tanto,
precisa valer-se de outras disciplinas, incluindo “a medicina, a epidemio-
logia, a sociologia, a psicologia, a criminologia, a educação e a economia”.
Entre as drásticas medidas propaladas pela OMS (2002), enumero
algumas, direcionadas, sobretudo, ao poder público. A OMS recomenda
que sejam respeitados:
1. os modelos ecológicos da natureza, pois cada ruptura desse equi-
líbrio pode representar um risco e também uma chave para in-
tervenção;
2. os fatores de risco individuais, e que o poder público tome medidas
para modificar os comportamentos individuais de risco;
3. as relações interpessoais íntimas, a partir da criação de um ambiente
familiar sadio;
4. a provisão de profissionais suficientes e capazes de prestar apoio a
famílias disfuncionais;
5. a monitoração de instituições públicas, como escolas, locais de
trabalho e vizinhanças, tomando medidas para resolver problemas
que possam levar à violência;
!$ Maria Lucrécia Scherer Zavaschi e cols.

6. as normas sociais, econômicas e culturais, pois sua ruptura pode

levar à violência, havendo necessidade de medidas preventivas;
7. os direitos humanos de acesso equitativo aos recursos, aos serviços
e às oportunidades, com a redução das diferenças sociais entre
pobres e ricos.
As medidas recomendadas pela OMS estão longe da factibilidade em
nossos dias, sobretudo, em nosso país. Porém, algumas tomadas de posição
já se fizeram presentes em nossa sociedade, como, por exemplo, a criação
do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), estabelecendo diretivas
seguras aos técnicos que lidam com esse segmento da população.
Determinações legais como as da obrigatoriedade da frequência escolar e
do controle do trabalho infantil representam grandes avanços na busca
desse objetivo. Norman Gall (2006), americano estudioso do Brasil, diz
que nosso país “é melhor do que se pensa”, mas que tem desafios cruciais
a superar, especialmente na área da educação. Assinala que medidas
educacionais são mandatórias, usando a expressão “Educação ou morte!”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pequena história do motorista de táxi, um herói do nosso cotidiano,

criado na Febem, hoje denominada Fase, não se repete com simplicidade
com nossas crianças, as quais, devido a tantas outras vicissitudes, incluindo
a doença mental, não alcançam o mesmo desfecho. Para elas, um melhor
destino depende de uma enérgica intervenção de técnicos especializados,
que possam lidar com a doença mental inserida em um contexto familiar,
social e econômico adverso.
O fato de grande parcela de nossas crianças e jovens vulneráveis,
criados ou não por suas famílias, serem também portadores de doença
mental, agrava ainda mais o risco de negligência, abandono, abuso sexual,
maus-tratos e violência. A criança vulnerável, portadora de enfermidade
mental, requer um trabalho muito específico de técnicos, que, mesmo
hábeis e competentes, enfrentam complexas situações que demandam uma
multiplicidade de medidas e um esforço humano considerável.
Concomitantemente a seus próprios déficits, muitos de nossos pequenos
pacientes necessitam confrontar-se com a sobrecarga decorrente da doença
de seus pais. E esses, atribulados, não dão conta dos cuidados necessários a
seus filhos, devido a contingências como desemprego, premência financeira
ou, ainda, álcool e drogas. Os pequenos, testemunhas da tragédia que se
 Crianças e adolescentes vulneráveis !%

desenrola no mundo dos adultos, sentem-se, paradoxalmente, responsáveis

por eles. Quanto mais inteligentes e mais sensíveis, mais angustiados e
culpados tornam-se. Não conseguindo dar conta dessa desproporcional
tarefa, alguns se desesperam e chegam ao extremo de buscar no suicídio o
alívio para a sobrecarga que supõem representar para seus pais.
Essa é uma página da história de Pedro, de 8 anos, que, cansado dos
espancamentos do pai e das privações que a miséria impunha a si e seus
irmãos, resolveu guardar cuidadosamente todos os comprimidos que o
psiquiatra lhe receitara e que simulava tomar. Quando considerou que a
dose era suficiente para dar cabo de sua vida, ingeriu-os, indo parar, em
coma, no Pronto Socorro. Após lenta e penosa recuperação, disse-nos que
buscara a morte (para aliviar os pais): “Seria uma boca a menos”. O choque
e a angústia dos técnicos que o atendiam são compreensíveis, mas temos
que nos preparar para esses casos.
Tenho grande apreço por todos os técnicos, que, muitas vezes, nas
condições mais precárias, conseguem resultados fantásticos com as
crianças. Todos nós que trabalhamos com crianças vulneráveis temos como-
ventes histórias vivenciadas, que poderíamos e deveríamos contar uns
aos outros, para nos fortalecermos, a fim de ter energia para continuar a
extenuante tarefa que é cuidar das “crianças de vidro”, como tão bem
denominou a psicopedagoga Dalva Rigon Leonhardt.

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