PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

1 - ANAMNESE: queixa / sintomas / duração / história pregressa da queixa

Nome:
Data de Nascimento: __/__/____ Idade:
Telefone:

Queixa principal:

Avaliação auditiva:

Tem tontura? Lado: grau de incomodo: inicio:

Já teve queda?

Tem sintomas neurovegetativos?

Tem zumbido? grau de incomodo: qual lado?

Dor de cabeça? qual lado?

Problemas de saúde? Diabetes, colesterol, triglicerídeos, hipertensão, hipotensão, cardio, tireoide

Usa óculos?

Faz atividades físicas?

Como é sua alimentação?

2 - AVALIAÇÃO OROMIOFUNCIONAL: lábios:(sensibilidade / postura / mobilidade / tônus)

LÍNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TÔNUS)

MOBILIDADE:
protrusão retração rotação elevação / lateralização
abaixamento de comissura labial
ponta

BOCHECHAS (TÔNUS):

ARCADA DENTÁRIA: DENTIÇÃO:

Sim Não
ESTADO DE CONSERVAÇÃO:
PRÓTESE:
Parcial Total Superior inferior
Estado de conservação: tempo de uso:

HIGIENE ORAL:

SALIVAÇÃO:
Normal Diminuída Xerostomia Espessa Dificuldade de
deglutir
MANDÍBULA
Protrusão Retração Lateralização
ABERTURA
Normal Desviada Diminuida

3 - AVALIAÇÃO DISFAGIA:
ALIMENTA-SE:
Sonda Naso Via oral Outros

Apresenta traquio? Sim não

Dificuldade para mastigar? Sim não  qual alimento?
Dificuldade para deglutir? Sim não
Engasgos? Sim não  com que frequência?
qual alimento
Apresenta tosse? Sim não
Voluntaria Involuntária
Sensação de alimento parado? Sim não  em qual lugar?
Apresenta odinofagia? Sim não  local
Mudança de qualidade vocal após refeição? Sim não
Perda de peso? Sim não Perda de paladar? Sim não perda de olfato? Sim não

Tabagismo? Sim não etilismo? Sim não

3.1 - AVALIAÇÃO FUNCIONAL

MASTIGAÇÃO: alimento utilizado para avaliação
Selamento labial Formação do bolo Contenção do bolo
Propulsão do bolo Movimento vertical

Consegue fazer a higiene oral com a língua? Sim não

4 - AVALIAÇÃO VOCAL
QUALIDADE VOCAL:
ROUCA FEMINILIZADA TENSA - SOPROSA GUTURAL CREPITANTE MONÓTONA
ESTRANGULADA
TRÊMULA ÁSPERA PRESBIFÔNICA HIPONASAL PASTOSA BITONAL VIRILIZADA
TENSA HIPERNASAL

ATAQUE VOCAL:
ISOCRÔNICO BRUSCO ASPIRADO
LOUDNESS:
ADEQUADA ALTA BAIXA
PITCH:
ADEQUADO AGUDIZADO AGUDO
AGRAVADO GRAVE
RESSONÂNCIA:
EQUILIBRADA FARINGEA LARINGO – FARÍNGEA POSTERIOR
HIPERNASAL HIPONASAL COMPENSAÇÃO NASAL
RESPIRAÇÃO:
TIPO: MODO:
VELOCIDADE DE FALA
ADEQUADA AUMENTADA REDUZIDA
COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA:
ADEQUADA INADEQUADA DISCRETA MODERADA SEVERA

6 - AVALIAÇÃO LINGUAGEM (aspectos linguísticos: (sintaxe/ semântica/ pragmática/ fonética/ fonologia)

MARQUE 1 PARA PRESERVADA OU 2 PARA PREJUDICADA:

ATENÇÃO GESTUALIDADE MEMORIA MEMÓRIA DE ESCRITA LEITURA
RECENTE EVOCAÇÃO
CÓPIA CALCULO PRAXIA VERBAL PRAXIA NÃO SIGNIFICAÇÃO
MATEMATICO VERBAL

Qual o dia da semana? Dia do mês? Mês? Ano?

Onde estamos? Local, Bairro, Cidade, Estado.

Mencione 3 palavras VASO, CARRO, TIJOLO com 1 segundo entre cada uma e peça para repetir.

Calcular? 100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65).

Paciente consegue escrever o próprio nome?

Ditar palavras: Café, Boneca, Mamadeira, O gato bebe leite.

Acha que enxerga bem? Tem óculos?

O que é?