PECULIARIDADES DA ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA CRIANÇA

MARTINS M.A. et al. Semiologia da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook,

2010.

INTRODUÇÃO À PEDIATRIA
Especialidade médica que estuda as crianças e suas doenças

Na prática...
Uma anti-especialidade → não trata só de um órgão / aparelho

PEDIATRIA
Cuida da criança como um ser humano global, físico-mental, emocional, social

Atenção integral

META
Criação de indivíduos
• Fisicamente sadios
• Psiquicamente equilibrados
• Socialmente úteis

O INÍCIO DA CONSULTA
Inicia-se na sala de espera
Sala de espera
• Receptiva
• Descontraída
• Decoração atraente

A CONSULTA PEDIÁTRICA
ACOLHIMENTO
Ritual de aproximação
• Visa relaxar a ansiedade
 • Considerar o medo e a insegurança

Levar em conta o ambiente e as circunstâncias

• É o primeiro encontro ou trata-se de cliente antigo?
• Qual a faixa etária da criança?
• A consulta é de urgência ou de rotina?

O ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO
A palavra-chave é escutar
Escutar = compreender, introjetar

A característica essencial do pediatra é a empatia.

Empatia = sintonia = sentir o que o outro está sentindo e antecipar suas necessidades sem
perda de limites

Procurar abranger a criança como participante ativo da consulta → paciente singular →

interprete → mãe

MÃE
• Normalmente não é imparcial – envolvimento emocional
• Percepção por vezes distorcida da saúde/doença da criança
• Angústia circunstancial em decorrência da doença levando a ansiedade, medo,
comparações indevidas, negação
A armadilha
• Menosprezar a preocupação da mãe
• Aceitar passivamente o relato exagerado – ter senso crítico

ANAMNESE
O agora
• Padrão alimentar criança / família
• Higiene geral / bucal
• Lazer – TV / videogames (tempo de tela), cultural
• Atividade física
• Hábito intestinal
• Aprendizado – creche / escolinha
 • Desenvolvimento neuro / motor
• Linguagem
• Controle de micção / evacuação
• Comportamento / disciplina / limites

Anamnese ampliada
• As raízes – família
o Condições sociais, condições de vida
o Identificar riscos familiares – genética, atopia, ambiente, pais separados, pais
ausentes, babá, avós
• O início
o Pré-natal, condições de nascimento, período neonatal
• O ambiente físico
o Habitação, quartos, insolação, entorno
• O passado
o Desenvolvimento – “foi tudo no tempo certo?”
o Doenças anteriores, crônicas ou de repetição
• Vacinação
o Incompleta? Só as da Saúde Pública?

O EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA
É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA!! Muita informação sobre o estado de saúde a longo prazo
e momentâneo. Tem que medir e marcar – os gráficos de crescimento são muito importantes.

ORDEM VARIÁVEL
Se a criança tranquila se inicia pela ausculta
• Cardíaca
• Respiratória
• Digestiva
Criança de 8/9 meses até 3 anos, sempre começar o exame no colo da mãe. A chance de
chorar é menor. A frequência cardíaca de criança é bem mais acelerada.

APARELHO CARDIOVASCULAR
Variação da frequência cardíaca conforme a idade
Não precisa decorar para prova, só precisa ter uma noção.

DADOS VITAIS – PA
MEDIDA ADEQUADA
• Criança tranquila e relaxada
• Manguito adequado
• Pneumática largura correspondente a 40% da circunferência do braço (medida no
ponto médio entre o olecrano e o acrômio) e comprimento equivalente a 80 a 100%
da mesma, sem superposição
• Manguito cobre 2/3 do antebraço
• A criança precisa estar tranquila por 2 a 3 minutos, para crianças maiores de três anos
utiliza-se a posição sentada, com o braço sobre suporte, de forma que a fossa cubital
esteja ao nível do coração, enquanto para lactentes e menores de três anos, utiliza-
se o decúbito dorsal. O braço direito é preferível, pois permite comparação com
tabelas padronizadas.
• Hipertensão arterial pediátrica é definida a partir de valores de PA iguais ou superiores
ao percentil 95. Para idade, sexo e percentil de estatura, confirmados em 3 ocasiões
subsequentes
Valores diferentes para menino e menina

EXAME FÍSICO - PALPAÇÃO

PALPAÇÃO
• Ictus cordis
• Frêmito
• Pulsos

ICTUS CORDIS
• Define a localização da impulsão sistólica apical
 • Varia com a idade e desenvolvimento do tórax
Parâmetro → linha hemiclavicular

Alteração do ictus cordis nas patologias

• Para fora e para baixo
• Borda external esq inferior → hipertrofia VE → dilatação/hipertrofia VD
• Dificuldade de palpação
o Obesidade
o Disfunção ventricular grave
o Derrame pericárdico
o Pericardite constritiva

FRÊMITO
Sensação tátil das vibrações produzidas por um fluxo de sangue turbulento
Importante na classificação de sopros
Sopros
Grau 1 → sopro leve, não escuta sempre
2 → leve, escuta com facilidade
3 → moderado, escuta com mais facilidade, mas não tem frêmito
4 → moderado, com frêmito, só escuta com o esteto firme
5 → escuta com esteto frouxo
6 → escuta até antes de colocar esteto

PULSOS
Avaliar
• Frequência
• Ritmo
• Amplitude

FOCOS DE AUSCULTA
• Foco pulmonar
• Foco aórtico
• Foco tricúspide
• Foco mitral
O QUE DEFINIR?
• O ritmo é regular?
• Como estão as bulhas? Hiper ou hipofonéticas? Desdobradas?
• Apresenta B3 ou B4? Nem sempre B3 é patológico
• Como está a sístole? Tem sopro? Click? Atrito?
• E a diástole? Tem sopro? Estalido? Atrito?
Lembrar que existem sopros inocentes!! 60% dos pacientes têm sopro em alguma época da
vida.
Sopro leve, suave, pouco intenso. Sopro sistólico → todo sopro diastólico em princípio é
patológico ???????? conferir isso

O APARELHO RESPIRATÓRIO
Os valores de referência (valorizar) → CAI NA PROVA
≤ 2 meses → FR > ou = 60 ipm
3 meses a 11 meses → FR > ou = 50 ipm
12 meses a 5 anos → FR > ou = 40 ipm
≥ 6 anos → FR > ou = 30 ipm

TAQUIPNEIA é o sinal isolado mais sensível para diagnóstico de pneumonia em

crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%)

Definir esforço respiratório

Boletim de Silverman Andersen → Sincronização, tiragem, retração esternal, BAN
(batimento e aletas nasais), gemido
PERCUSSÃO
Digito-digital, mas em pequenos pode ser direto
• Som claro pulmonar
• Hipersonoridade
• Macicez
Macicez → consolidação, pneumonia, derrame pleural
Submacicez com murmúrio diminuído → pneumonia
Macicez com murmúrio abolido → derrame pleural
Hipersonoridade → pode ser asma, por exemplo, enfisema, pneumotórax
Hipersonoridade com murmúrio abolido → pneumotórax

FTV
Apenas em crianças maiores
FTV abolido em pneumotórax, em pneumonia xxx

AUSCULTA
• MVF
• Sibilos – som contínuo e musical
• Crepitações – esfregar de cabelos
• Estridores – “tosse de cachorro”
• Ronco – som mais forte

ECTOSCOPIA
Ecto – fora; scopia – observar
• Observação metódica e global do paciente do ponto de vista morfológico e dinâmico
• Inicia-se já durante a anamnese ou, até antes, na sala de espera, se completando
durante o exame físico

Pontos importantes
• Boa luminosidade
• Corpo descoberto
• Atenção do examinador
• Mudanças na posição do paciente
ATITUDE
• Ativo • Prostrado
• Alerta • Obnubilado

COMPORTAMENTO
Impróprio
• Movimentos repetitivos,
estereotipados
• Agitação • Autismo infantil
• Agressividade • Transtornos mentais
• Comunicação limitada

BIOTIPO

POSTURA
• Opistótono → tétano, meningite
Meningite → rever sinais e sintomas; kernig, brudzinski

• Levantar miopático → Duchenne

COLORAÇÃO DE PELE
• Palidez
• Pletora
• Cianose
• Icterícia
x
• Betacarotenemia – tem coloração amarelada só de pele e não de mucosas, na
icterícia tem das mucosas tbm e olho

LESÕES DE PELE
• Mácula - alteração da cor da pele, circunscrita e sem elevação
• Pápula - lesão elevada, sólida, menor que 1 cm de diâmetro
• Placa - lesão elevada, sólida, maior que 1 cm de diâmetro
• Vesícula - lesão elevada, conteúdo líquido, seroso, menor que 1 cm de diâmetro
• Bolha - lesão elevada, conteúdo líquido, maior que 1 cm de diâmetro
• Púrpura - lesão arroxeada, decorrente de hemorragia cutânea e que quanto
puntiforme denomina-se petéquia

PANÍCULO ADIPOSO
• Aumentado
o Obesidade exógena e endógena
Exógena → engorda e cresce muito
Endógena → engorda e fica baixa
Olhar altura. Se tem percentil de altura menor que 50 dificilmente vai ter
obesidade endógena
• Diminuído
o Desnutrição
FÁCIES
Refere-se a ectoscopia facial
• Alguns dismorfismos permitem, por si só, um diagnóstico

Devem ser avaliados

• Expressão
• Forma
• Simetria
• Aspecto da pele e tecido subcutâneo
• Características dos olhos, cilios, palabras orelhas, nariz e boca
• Cabelos

• Paralisia facial
Central – apenas metade inferior do rosto
Periférica – rosto inteiro

• Fácies adenoideana
o face estreita e alongada
o olheiras
o lábios entreabertos e ressecados
o lábio inferior volumoso e com eversão
o lábio superior curto e hipofuncionante
o nariz achatado e com narinas pequenas
o maxilas atrésicas
o dentes superiores profusos
o palato ogival
Pacientes que se cansam com facilidade, com dificuldade para realizar atividades físicas e
com baixo rendimento em esportes
Dorme demais
 • Síndrome de down
Epicanto, região maxilar atrésica, ponte nasal baixa, língua protusa e saliente, etc

• Fácies envelhecida
o Progéria
o S. de Cockayne

FORMA DO CRÂNIO
• Trigogonocefalia
• Escafocefalia – sutura sagital fechou antes
• Braquicefalia – sutura coronal fechou antes
• Plagiocefalia
Craniosinostose – quando fecha todas. Tem atraso no desenvolvimento, tem que fazer
cirurgia até oitavo mês
Quando fecha uma só, às vezes não tem atraso no desenvolvimento
Existe plagiocefalia posicional – fica diferente um lado do outro, mas não teve fechamento,
é pelo lado que a criança fica muito. Pode acontecer

• Bossa serossanguínea – sangramento no tecido subcutâneo, não tem limite, mais

lole e disforme
• Cefalematoma – sangramento na região subperiostal, respeita limites

TAMANHO DO CRÂNIO
• Macrocrania – quase sempre genético, sem prejuízo no desenvolvimento
• Macrocefalia – quase sempre decorre da hidrocefalia, tem prejuízo no
desenvolvimento e vai piorando
• Microcefalia
• Anencefalia

OS OLHOS
• Avaliar forma, tamanho, simetria, espaçamento das órbitas, assim como inclinação
das fendas palpebrais.
• Avaliar estruturas do olho - córnea, pupilas, íris, esclera.
• Avaliar movimento dos olhos
• Avaliar cílios e sobrancelhas

FENDAS PALPEBRAIS
• Profundidade
• Inclinação

• Anoftalmia – não tem olho

• S. de Treacher-Collins
• S. Down

Coloboma – íris mal formada, forma de gota – conferir

TAMANHO
• Buftalmia – olho grande
o Glaucoma congênito
• Exoftalmia – olho projetado para fora, quase sempre acúmulo de gordura atrás do
olho. Pode ser Hipertireoidismo.
o S. de Crouzon
• Enoftalmia – olhos fundos, sinal de desidratação
o Desidratação

ESPAÇAMENTO
• Hipertelorismo – espaçamento maior – distância de uma pupila para outra
aumentada
o Síndrome cri-du-chat
• Hipotelorismo
o Trigonocefalia

PARALELISMO
ESTRABISMO
• Convergente
• Divergente

OS OLHOS
Avaliar também:
• Córnea
• tamanho
• forma
• transparência
• Conjuntivas
• Escleras

• Aniridia – não forma íris

Alterações do tamanho pupilar

• Midríase
• Miose
Movimentos oculares anormais
• Nistagmo

ORELHAS
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• posição ( implantação )
• presença de apêndices
• secreção nos orifícios

Para ver se a implantação está baixa – tem que ver a prega intercantal interna (olho). A
implantação da orelha tem que estar acima dessa linha.
Secreção, etc.

NARIZ
Avaliar:
• tamanho
• forma
o S. de Rubenstein Taybi
o S. de Crouzon
o S. de Down
• movimentação
• pelos
• presença de lesão
• secreção
Ausência: Trissomia do 13

A BOCA
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• abertura
• presença de lesões
• cor
 • exteriorização de saliva ou secreções
• tumorações

• Cor
• Lesões
• Tamanho
• Simetria
Língua em framboesa – escarlatina
Lesões – herpes
Tamanho: S. Treacher Collins (grande), S. Hallermann-Streiff (pequena)

MANDÍBULA
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• movimentação
• presença de tumorações

• Síndrome de Pierre Robin – retração da mandíbula é um dos primeiros sinais

• Síndrome do X-frágil – mandíbula protusa

PESCOÇO
Avaliar:
• comprimento
• largura
• apêndices
• movimentação
• presença de tumorações

• S. de Turner
• S. Noonan
Turner, bócio, torcicolo congênito, mononucleose, etc.
Torcicolo congênito – lesão do esternocleidomastoide na hora do nascimento
O TÓRAX
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• presença de tumorações
• protrusões ósseas
• lesões de pele

• Pectus escavatum
• Pectus carinatum
• Rosário costal
• Mamilo extranumerário

O ABDOME
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• presença de tumorações ou abaulamentos
• integridade da parede
• lesões de pele

Hérnia umbilical, ascite, etc.

• Síndrome de Prune-Belly

GENITÁLIA
Avaliar:
• tamanho
• forma
• secreções
• orifícios
• lesões de pele

• Genitália ambígua – sempre que não conseguir palpar o testículo bilateralmente tem
que pensar em genitália ambígua
• Fimose – fechamento do orifício prepucial, de maneira que não se consegue expor a
glande. 80 e poucos por cento nasce com fimose
• Hipospádia – implantação da uretra em local diferente
• Hidrocele – cirúrgico se não desaparecer até um ano de idade
 • Sinéquia de pequenos lábios – união dos pequenos lábios vaginais

MEMBROS
Avaliar:
• tamanho
• forma
• simetria
• presença de tumorações ou abaulamentos
• lesões de pele

• Acondroplasia
• Pé-torto congênito
• Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
• Sindactilia – dedos grudados
• Polidactilia – qtde de dedos maior
• Clinodactilia – dedo torto

APARELHO DIGESTIVO
TEM QUE AUSCULTAR PRIMEIRO E PALPAR DEPOIS – PARA NÃO ESTIMULAR
PERISTALTISMO

ORDEM FIXA
• Sempre auscultar primeiro
• Depois palpação e percussão

DIVISÃO DO ABDOME
 • Palpação do fígado e baço
Crianças até idade escolar tem como palpar fígado, o baço apenas nas primeiras
semanas de vida

PALPAÇÃO DAS CADEIAS GANGLIONARES

• Definir para cada gânglio palpável – tamanho, consistência, mobilidade

OROSCOPIA
Avaliar
• lábios - avaliar palidez perioral;
• mucosa oral - aspecto, coloração, candidíase, enantema, ulcerações, petéquias,
vesículas, odor, trismo, salivação;
• dentes - número, posição, conservação;
• gengivas - infecção, coloração, sangramento, cistos, hipertrofia;
• língua - aspecto, cor, tamanho, "língua presa", paralisias;
• palato; úvula

Língua saburrosa – evolução da escarlatina, nos dois primeiros dias tem isso, depois
descama e fica língua em framboesa.

OTOSCOPIA
Avaliar:
• canal auditivo e tímpano;

Conduto auditivo e tímpano

Primeiro ano de vida → puxa para baixo
Depois do primeiro ano de vida → puxa-se orelha para cima e para trás
 • otite externa
• miringite bolhosa
(olhar imagens nos slides)

RINOSCOPIA
Observar forma, aspecto e cor da mucosa, secreções, septo nasal, pólipos, tumores;
• rinite alérgica
• sinusite
(olhar imagens nos slides)