Atendimento

 inicial  ao  paciente  

cri/camente  enfermo  
Priscila  Menezes  Ferri  Liu  
Faculdade  de  Medicina    
Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  
2014  
  Obje/vos  desta  aula  
• Conhecer  os  sinais  de  alerta  na  faixa  etária  pediátrica  
 
• Apresentar  conceitos  de  avaliação  dos  pacientes  
cri/camente  enfermos  

• Mostrar  as  ações  iniciais  frente  às  condições  graves  

no  paciente  pediátrico  
 
• Destacar  a  atuação  em  equipe,  a  par/cipação  da  
família  e  a  con/nuidade  dos  cuidados  pediátricos  
  O  paciente  crí/co  
Paciente  cujo  estado  clínico  pode  resultar  em  

PARADA  RESPIRATÓRIA  

OU  
PARADA  
CARDIORRESPIRATÓRIA  

Se  nenhuma  intervenção  for  realizada  

para  interromper  o  processo.  
  Fisiopatologia  
Desequilíbrio  entre  transporte  de  O2  (DO2)  e  
consumo  de  O2  

DO2  depende  de  Débito  Cardíaco  =    

Frequência  cardíaca  X  Volume  sistólico      
Prevenindo  a  parada    
 cardiorrespiratória  

“Uso  da  cadeirinha  reduz  em  

até  70%  o  risco  de  morte  em   “O   afogamento   é   a   segunda  
crianças  ví/mas  de  acidentes   causa   de   morte,   entre   os  
automobilís/cos”   acidentes,   de   crianças   e  
Portal  Globo,  14/07/2012   adolescentes   até   14   anos   de  
idade  no  Brasil.”                        
   MS,  2009  
  Sobrevida    
80  
70  
60  
50  
40  
30  
20  
10  
0  
Parada  respiratória      x        Parada  Cardiorrespiratória  
López-­‐Herce  et  al,  2004  
Conceito  de  “primeira  hora  de  ouro”  
Conceito  de  “primeira  hora  de  ouro”  
Pacientes  com  choque  sép/co:  
 mortalidade  X  tempo  para  infusão  de  volume  

80% 73%
70%
60% 54%
50%
40%
40%
Mortalidade
30%
20%
10%
0%
<  30  min 30-­‐60  min >  60  min

Ped  Emerg  Care,  2008  

  Prioridades  

• Reconhecer  sinais  e  sintomas  de  

“alerta”  
• Reconhecer  o  desconforto  
respiratório  
Prioridades:   e  a  potencial  falência  respiratória  
• Reconhecer  o  choque  
• Estabelecer  as  prioridades  no  
atendimento  do  paciente  
  Sinais  de  alerta    
• bradicardia  fetal  
• líquido  amnió/co  meconial  
• diagnós/co  prévio  de  má  formações  
• idade  materna  <  16  anos  ou    >35  anos  
• prematuridade  
• crescimento  intrauterino  restrito  
• parto  de  urgência  em  local  não  apropriado      
• doenças  maternas  
• uso  de  medicamentos  ou  drogas  pela  mãe    
• não  realização  de  pré-­‐natal  
• hemorragias  
• morte  fetal  ou  neonatal  prévia  

Na  
gestação  
  Sinais  de  alerta  
• gemelaridade  
• pós-­‐maturidade  
• a/vidade  fetal  ou  do  neonato  diminuída    
• oligohidrâmnio  
• apresentação  pélvica  no  parto  
• mãe  com  infecção  
• parto  operatório    
• rotura  prolongada  de  membranas    
• prolapso  de  cordão  umbilical    
• sedação  materna  

No  período  
neonatal    
 Sinais  de  alerta  

Em  qualquer  faixa  etária:  

Taquipneia  ou  
bradipneia   Esforço  respiratório  

gemência   /ragens  
ba/mentos   balanço  
intercostais,  
de  aletas   retração   tóraco-­‐
subdiafragmá/cas   abdominal  
nasais     esternal   ou  subcostais  
 Sinais  de  alerta  
Frequência  respiratória  –  valores  
de  normalidade  
• Até  2  meses:  <  60  irpm  
• 3  a  11  meses:  <  50  irpm  
• 1  a  4  anos:  <  40  irpm  
• 5  a  8  anos:  <  25  irpm  
• 9  a  12  anos:  <  20  irpm  
• Acima  de  12  anos:  <  15  irpm  

Mar/ns  e  colaboradores,  2010  

 Sinais  de  alerta  
Em  qualquer  faixa  etária:  
Alterações  de  
Alterações  da   Taquicardia,  
pulsos   Alterações  da  
perfusão   bradicardia,  
periféricos  e   pressão  arterial  
capilar   arritmias  
centrais  

Finos,  rápidos,  
ausentes,   Hipertensão  ou  
muito  cheios,   hipotensão  
arrítmicos  
 Sinais  de  alerta  
Frequência  cardíaca  –  valores  
anormais  por  faixa  etária  
• RN:  <80-­‐100  ou  >200  bpm  
• 0-­‐1ano:  <80-­‐100  ou  >  180  bpm  
• Crianças:  <60-­‐80    ou  >120  bpm    
• Adolescentes:  <  60  ou  >  110  bpm  

Pressão  sistólica  em  mmHg  -­‐  percen/l  5  

• Até  1  mês  –  60  

• 1  mês  a  1  ano  –  70  
• 1  a  10  anos  –  70  +  (2  x  idade  em  anos)  
• Acima  de  10  anos  –  90  

Mar/ns  e  colaboradores,  2010  

 Sinais  de  alerta  

Em  qualquer  faixa  etária:  

Alteração   Diminuição  
do  nível  de  
consciência  
Hipóxia   do  débito  
urinário  

Sinais  de  
Palidez  
Oximetria   má  
cutânea  
circulação  
Sistema/zação  do  atendimento  
Avaliar  

Agir   Classificar  

Decidir  
A  qualquer  momento,  se  iden/ficada  condição  
potencialmente  fatal,  deve-­‐se  iniciar  as  intervenções  
para  controlá-­‐la.  
Sistema/zação  do  atendimento  
Avaliação  Geral  ou  Impressão  Inicial  

Avaliação  
rápida  e  
obje/va  

Aparência:   Respiração:   Circulação:  

a/vo?   normal?   cor  e  aspecto  
consciente?   esforço?   da  pele  
Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

Pérvia  
• Verificar  presença  de  corpo  estranho  e/
ou  secreções  

Sustentável  x  não  sustentável  

Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

Nível  de   Oximetria  

Oxigenação   Cor  
consciência   de  pulso  

Volume   Frequência  
Ven/lação   corrente   respiratória  

Mecânica   Presença  
respiratória   de  esforço  
Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  
Temperatura  e  perfusão  da  pele  

Frequência  e  simetria  de  pulsos  central  e  periféricos  

Frequência  cardíaca  

Pressão  arterial  

Ritmo  cardíaco  

Perfusão  de  órgãos  alvo  –  débito  urinário,  consciência  

 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

• Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  

• Escala  de  coma  de  Glasgow  
• Resposta  pupilar  à  luz  
A   Alerta  
V   Responde  a  esvmulo  Verbal  
D   Responde  ao  esvmulo  Doloroso  
N   Não  responde  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  
Ação   Criança   Lactente   Pontuação  
Abertura   Espontânea   Espontânea   4  
ocular   Esvmulo  verbal   Esvmulo  verbal   3  
Somente  à  dor   Somente  à  dor   2  
• Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

Escala  
•Resposta  
verbal   d e  
Orientada  
Confusa   c oma   d e  Glasgow  
Balbucio,  voz  
Choro  irritado  
5  
4  
Palavras  impróprias   Choro  à  dor   3  
• Resposta   pupilar  à  luz  Gemidos  à  dor  
Palavras  incompreensíveis   2  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

Resposta   Obedece  comando   Movimentos  espontâneos   6  

motora   Localiza  esvmulo  doloroso   Re/rada  ao  toque   5  
Re/ra  membro  à  dor   Re/rada  à  dor   4  
Flexão  em  resposta  à  dor   Postura  de  decor/cação   3  
Extensão  em  resposta  à  dor   Postura  de  descerebração   2  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

AHA,  1997-­‐1999  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

• Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  

• Escala  de  coma  de  Glasgow  
• Resposta  pupilar  à  luz  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

• Lesões?  Traumas?  
• Temperatura  
 
Avaliação  secundária  

Sinais  e  sintomas?  
Alergias?  
Medicamentos?  
Passado  médico?  
Líquidos  e  úl/ma  refeição?  
Evento?  
 Avaliação  secundária  
Exame  xsico  completo    
“Da  cabeça  aos  pés”  
    Avaliação  terciária  
 Exames  complementares  
– Propedêu/ca  laboratorial  
– Imagem  
– Outros  
Classificar  a  condição  clínica  

Classificar  o  
paciente  

Parada  
Estável   Instável   cardiorrespiratória  
 Classificar  a  condição  clínica  
Classificar  em  angús/a  ou  insuficiência  
respiratória  

Avaliar  a  causa  do  distúrbio  respiratório  

• Obstrução  de  via  aérea  alta  
• Obstrução  de  via  aérea  baixa  
• Doença  parenquimatosa  pulmonar  
• Alteração  do  controle  da  respiração  
 Classificar  a  condição  clínica  
Avaliar  a  presença  de  choque  
Classificar  em  compensado  ou  descompensado  

Avaliar  as  possíveis  causas  do  choque  

Hipovolêmico   Distribu/vo   Cardiogênico   Obstru/vo  
 Decidir  
• Conforme  o  caso  clínico  
• Dependendo  da  prá/ca    e  da  exper.se  
• Dependendo  das  condições  e  
infraestrutura  

Cada  alteração  grave  

detectada  deve  ser  
corrigida  
 AGIR  
Parada  
Cardiorrespiratória  

Em  crianças  e  lactentes  
30:2  com  um  socorrista  
15:2  com  dois  socorristas  
Agir  
Vias  aéreas  e  respiração  
• Posicionar  vias  aéreas,  
aspirar,  oferecer  
oxigenioterapia  
• Avaliar  a  presença  de  corpo  
estranho  
• Se  necessário,  providenciar  
via  aérea  avançada  
 Agir  
Desobstrução  de  vias  aéreas  em  
casos  de  corpo  estranho  
• “Golpes  nas  costas  e  compressões  torácicas”  
• Manobra  de  Heimlich  

AHA,  2010  
 Agir  
Monitorar  e  providenciar  
acesso  vascular:  
• Oximetria  de  pulso  
• Ritmo  cardíaco  
• Pressão  arterial  
• Débito  urinário  

Sí/os  de  punção  de  acesso  

venoso:  
• Periférico  
• Intra-­‐ósseo  
• Acesso  vascular  central  
• Dissecção  de  veia  safena  magna  
 Agir  
Manter  o  ambiente  e  o  paciente  com  
temperatura  adequada  

   Manter  via  oral  suspensa    

• Avaliar  posteriormente  suporte  nutricional  
adequado  

Avaliar  a  necessidade  de  infusão  de  

volume  
• 20  mL/Kg  em  Bolus    
• 5  a  10mL/Kg  em  20  a  30  minutos  em  
cardiopatas  ou  nefropatas  
• Solução  fisiológica  0,9%  
• Ringer  lactato    
 Agir  
Iniciar  terapêu/ca  específica:  
• Avaliar  uso  de  an/bio/coterapia  
• Necessidade  de  transfusão  sanguínea  ou  de  
fatores  da  coagulação  
• Tratamento  específico  de  taquiarritmias  
• Iniciar  outras  medicações  necessárias  

No  choque  -­‐  considerar  infusão  de  drogas  

vasoa/vas:  
• Normotensivo:  dopamina  
• Hipotensivo  vasodilatado  (quente)  :  norepinefrina  
• Hipotensivo  vasoconstrito  (frio)  :  epinefrina  
• Choque  refratário  ou  dependente  de  drogas  vasoa/vas:  
considerar  cor/cóide  (hidrocor/sona  2mg/Kg)    
 Reavaliar  

Avaliar  a   Verificar  
Rever  o  
Reexaminar  o   eficácia  das   ocorrência  de  
diagnós/co  
paciente   medidas   efeitos  não  
inicial  
tomadas   desejados  
 Atuação  em  equipe  
Estabelecer  funções  para  cada  membro  da  equipe  
 Atuação  em  equipe  
A  equipe  deve  ser  dinâmica,  com  um  líder  escolhido  e  aceito  
por  todos,  com  capacitação  constante.    

• Comunicação  em  “alça  fechada”  

• Mensagens  claras  
• Responsabilidades  e  funções  pré-­‐estabelecidas  
• Conhecimento  das  próprias  limitações  
• Compar/lhamento  de  conhecimento  
• Intervenções  constru/vas  
• Resumo  e  reavaliações  da  situação  
• Respeito  mútuo  
• Atualização  cienvfica  e  avaliações  da  atuação  periódicas  
  Par/cipação  da  família  
A  presença  da  família:  

• Diminui  stress,  ansiedade,  depressão  e  

melhora  a  relação  com  a  equipe  
• Um  dos  membros  da  equipe  deve  se  
dedicar  à  família  buscando  
informações  e  confortando-­‐os  
• Permi/r  interação  com  a  equipe  e  
par/cipação  nas  decisões  quando  
possível  
Transição  do  cuidado  

Fazer  
Avaliar  
relatório  
transporte  
sumário  

Dar   Contato  
suporte  e   com  o  
orientar  a   médico  
família   receptor  
Em  caso  de  dúvidas:  
 
Prof.  Priscila  Menezes  Ferri  Liu  
Departamento  de  Pediatria  
E-­‐mail:  pmferri.liu@gmail.com