07/03/2016

FISIOTERAPIA EM UTI
NEONATAL E PEDIÁTRICA  HU – UF de Pelotas: 2008 a 2010
 466 RNs → asfixia perinatal

Profa. Dra. Pricila Mara Novais de Oliveira  Piora nas condições de nascimento (APGAR menor)
 RN prematuros = 73%
Doutora em Ciências da Saúde - UNICAMP
 RN de baixo peso = 68%
 Ventilação Mecânica: 42%
 Mortalidade = 15,3% → 7,8%
Email: pricila.mno@gmail.com
 Países desenvolvidos

Mortalidade = 7,4% FAIXA ETÁRIA INTERNADA MOTIVOS DE INTERNAÇÃO

1978 - 1994: 13.101 pacientes
• Desnutridos
• <12 meses

ÓBITOS < 24H E > 24H ALTA E ÓBITO POR FAIXA ETÁRIA

Mortalidade = 1,85%
PERMANÊNCIA: 9,7 - 19,1 dias • Neoplasia

Recordes de prematuridade
“Criança não é um adulto em
miniatura”

Fieda: 21 semanas e cinco dias

Alana: 26 semanas, 335 g e 39 cm pesando 460g
PRINCIPAIS DIFERENÇAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
CRIANÇA X ADULTO

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DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

 Origem endodérmica - trato respiratório e alvéolos

 1º estágio: 4ª até 16ª semana

 Diferenciação e formação das vias aéreas de condução 27ª a 35ª semana
24ª semana
20ª a 22ª semana Maturação do
Inicia síntese
Pneumócitos tipo II sistema de
 2º estágio: Após 16ª semana de surfactante
surfactante
 Aumento do calibre das VAs e circulação pulmonar

 3º estágio: Entre 25ª a 40ª

PREMATURO EXTREMO
 Maturação dos alvéolos

CABEÇA VIAS AÉREAS SUPERIORES

Cabeça maior
Cabeça Pescoço Baixo Flexão
maior curto tônus cervical

Pescoço curto

RESPIRAÇÃO NASAL
EXCLUSIVA ATÉ 6 – 8 MESES
Baixo tônus

Flexão  ⇑ Resistência ao fluxo aéreo

cervical
 Obstrução nasal ⇒ ⇑ Trab. Resp. ⇒ IRA Adewale 2009

 Nariz externo + cavidade nasal

 Narina menor
• Dificulta intubação nasal

 Maior quantidade de tecido

elástico, mucosa e tecido
linfático

 Mucosa é fina ⇒ traumas

Nasofaringe de 5 anos
◦ Aspirações freqüentes e Nasofaringe íntegra
com leve congestão do
contínuas → edema e obstrução Nariz + seios nasais de um lactente
septo e cornetos
Adewale 2009 + faringe + laringe

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SEIOS NASAIS LARINGOFARINGE

 Nervo vago: parede da faringe, base da língua e laringe
 RN: seios etmoidal e maxilar
o Estimulação mecânica ⇒ reflexo vagal
 5 - 6 anos: seios frontal → visível no Rx
• Bradicardia e hipotensão → Parada cardiorrespiratória
 Pré-adolescente: seio esfenoidal o Laringoscopia, passagem de sondas e intubação oro traqueal
o Cuidado com aspiração
naso-traqueal

Adewale 2009

Higiene nasal VIAS AÉREAS SUPERIORES

 EPIGLOTE:
 Menos flexível e mais curta que a
do adulto

 Incordenação deglutição X respiração

⇒ BRONCOASPIRAÇÃO

Vídeo: acervo pessoal Reyt 2003

BRÔNQUIOS COSTELAS

 Cartilaginosas e horizontalizadas
 Maior angulação da  Tórax circular (barril)
bifurcação
 Dificulta drenagem de  Alta complacência
secreção

 Incoordenação tóraco-abdominal
 Poucas fibras elásticas
 Insp. forçada movimenta costelas
 Colapso dinâmico durante
choro intenso inferiores para dentro

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MUSCULATURA TIRAGENS

 TORÁCICA ⇒ pouco desenvolvida

 ABDOMINAL ⇒ fraca
 Tosse menos eficaz
 Espirro é mais usado

DESVANTAGEM BIOMECÂNICA
Vídeo: acervo pessoal

DIAFRAGMA PULMÕES

 Retificado ⇒ desvantagem mecânica  MECÂNICA PULMONAR

 Excursão limitada → trabalho respiratório menos eficiente  Menos colágeno ⇒ Menor recolhimento elástico

 Fibras do tipo II (contração rápida) ⇒ menos resistente 𝑽𝒐𝒍𝒖𝒎𝒆

COMPLACÊNCIA Δ𝑷𝒓𝒆𝒔𝒔ã𝒐 RESISTÊNCIA
Δ𝑷𝒓𝒆𝒔𝒔ã𝒐
à fadiga 𝑭𝒍𝒖𝒙𝒐
(ml/cmH2O) (cmH2O/l/s)
 Adulto: predomínio de fibras do tipo I
NEO 3 - 10 50 - 30

PED 10 20
 Vísceras abdominais proporcionalmente maiores
ADULTO 60 - 80 10 - 20

*Valores em indivíduos intubados

• VA: mais curta e menor diâmetro ⇒ ↑ resistência

TRAQUÉIA
o Secreção ou edema ⇒ obstrução ⇒ ↑ trabalho resp.
o Gênero: Menino vs menina
 Mais curta e estreita
• Efeito do edema de VA em uma criança e um adulto  Menor suporte cartilaginoso nas VAs de condução

Comprimento Diâmetro
Pré-termo 2 cm 2 - 3 mm
RN termo 5 - 6 cm 4 mm

NÃO RECOMENDADO
ESTÍMULO DE FÚRCULA!

Adewale, Pediatric Anesthesia 2009

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VENTILAÇÃO COLATERAL ALVÉOLOS

 INEXISTENTE NO RECÉM-NASCIDO
 Poros de Kohn (interalveolares) – entre 1 e 2 anos
PLASTICIDADE PULMONAR
 Canais de Lambert (bronquiolo-alveolares) – 6 anos

 MAIS DIFÍCIL VENTILAR

30ª RN
8 anos ADULTO
 Reverter atelectasias semana TERMO
N° de alvéolos (milhão) poucos 20 300 300
 Remover secreções
Diâmetro alveolar (μm ) 32 150 200 300
Volume pulmonar (mL) 25 200 350 500
Peso pulmonar (g) 25 50 500 800
Área de troca gasosa (m2) 0,3 2,8 32 75

CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL

 CRF = VReservaExp. + Vresidual

 CRF menor na criança  CRF: Equilibrio entre o recolhimento elástico da caixa torácica e o
recolhimento dos pulmões
 Maior complacência da caixa torácica

 recolhimento pulmonar > recolhimento torácico

 Suporte pobre das estruturas adjacentes

 Pressão negativa intratorácica “mais fraca”

 Neonato requer menor pressão para ventilar

 CRF baseada no peso (tabela diferente para adultos)

METABOLISMO METABOLISMO

 Metabolismo acelerado → maior consumo de O 2/  Período fetal até 1 ano ⇒ HbFetal

produção CO2  Maior afinidade com o O2 do que Hb adulta

 Consumo O2: Ped=6ml/kg/min vs Adulto=3ml/kg/min  Devido a baixa PO2 disponível para o feto, ajuda no
transporte de O2 na placenta
 FR e FC elevadas
 SpO2 maior, porém rápida desaturação → varia de acordo
com a IG
Demanda ventilatória maior + consumo de O 2 elevado ⇒
 Após nascimento relação não vantajosa → desvio para
Hipoxemia
esquerda da curva de dissociação da oxihemoglobina

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METABOLISMO e SONO MAIOR

RESISTÊNCIA
DE VAs
 Metabolismo acelerado ⇒ FR e FC
MENOR
 Glicogênio escasso ⇒ Menor suprimento de energia BIOMECÂNICA SUPERFÍCIE
DIAFRAGMÁTICA
 Demanda ventilatória maior ⇒ Hipoxemia DE TROCA

INSUFICIÊNCIA
 SONO: RESPIRATÓRIA
 RN dorme 21 horas/dia ⇒ 50% do tempo na Fase REM
 Hipotonia ⇒ contrações diafragmáticas irregulares ⇒
INCOORDENAÇÃO ESTRUTURA
Respiração Paradoxal DOS ARCOS
TÓRACO-
 ↑ TRABALHO RESPIRATÓRIO ⇒ ↓SpO2 ABDOMINAL COSTAIS

Caruana-Montaldo et al. 2000; Khan et al. 2009 Carvalho WB et al. 1993

BIBLIOGRAFIA

 Fundamental:
 Barbosa AP, Johnston C, Carvalho WB. Cap 1: Aspectos anatômicos e
funcionais. Fisioterapia: Série Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
3. Ed. Atheneu 2007
 Adewale L. Anatomy and assessment of the pediatric airway.
Pediatric Anesthesia 2009, 19 (Suppl.1).

 Complementar:
 Santillanes G, Gausche-Hill M. Pediatric airway management. Emerg
Med Clin North Am. 2008 Nov;26(4):961-75.
 Tahir N, Ramsden WH, Stringer MD. Tracheobronchial anatomy and
the distribution of inhaled foreign bodies in children. Eur J Pediatr.
2009 Mar;168(3):289-95.