13/05/2016

SUMÁRIO

 PADRONIZAÇÃO DA NOMENCLATURA
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA  TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

 TÉCNICAS DE REEXPANSÃO PULMONAR

Profa. Dra. Pricila Oliveira

Doutora em Ciências da Saúde - UNICAMP

 MANOBRAS NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente - UNICAMP
Especialista em Fisioterapia Pediátrica - UNICAMP

Email: pricila.mno@gmail.com

NOMENCLATURA DAS TÉCNICAS NOMENCLATURA DAS TÉCNICAS

 Grau de recomendação (A, B, C ou D) (Oxford Centre)

ONDAS DE > 15 Hz DRENAGEM

CHOQUE POSTURAL EXPIRAÇÃO

TAPOTAGEM VIBRAÇÃO CONVENCIONAL ATIVA PASSIVA

INSTRUMENTAL TEF = TOSSE CAR/DA MANUAL MECÂNICA

MANUAL MECÂNICA HUFFING

Vest®

EXPIRAÇÃO OOAF PEP ATIVA ASSITIDA

AFE DAA
Compressão

MODERNAS OU EPAP Thera-

ATIVA PASSIVA PEP
ATUAIS
MANUAL MECÂNICA
INSTRUMENTAL
MANUAL MECÂNICA
OU NÃO

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ESCOLHA DA TÉCNICA

 Técnicas variam com:

 País/Região
TÉCNICA BEBÊS BAIXA IDADE PRÉ-ESCOLAR ESCOLAR
• Familiaridade com a técnica
TAPOTAGEM X
 Idade da criança VIBRAÇÃO X
DRENAGEM POSTURAL
 Doença de base AFE e DAA
PEP
TOSSE
OOAF
CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION. Patient HUFFING
Registry Annual Data Report, 2013.
Hoo ZH et al. Physiotherapy 2015 DA e CAR

OBJETIVOS DA FISIO NA UTI NEO-PED CONTRA - INDICAÇÕES

RESPIRATÓRIA MOTORA  RNs de extremo baixo peso (<1000 g) (A)

 Melhorar ventilação/
perfusão pulmonar
• Posicionamento terapêutico
• Manobras de Fisio
respiratória
• Assistência ventilatória
– Oxigenoterapia
 Normalizar tônus muscular
 Prevenir deformidades
articulares
 Manter ou aumentar ADM
 Estimulação sensório
motora precoce
 Prematuridade extrema (24-30 semanas de IG) (B)
 Risco de hemorragia intraperiventricular ou aumento da PIC
(B)
 Instabilidade hemodinâmica (B)
 Pneumotórax (B)

– VNI  Hipertensão pulmonar

– VM
persistente (B) Johnston C. et al 2012

PAPEL DO FISIOTERAPEUTA - ATÉ ± 1995

 HIGIENE BRÔNQUICA = Drenagem postural + tapotagem

TÉCNICAS DE
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

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DRENAGEM POSTURAL PERCUSSÃO TORÁCICA

DRENAGEM CONVENCIONAL  Percussão = 25 – 30 Hz
 Mão = 1 – 8 Hz

 Altera reologia do muco e ↑

batimento ciliar (in vitro) Hardy 1994

 Contraindicação:
DRENAGEM MODIFICADA  Dor, osteoporose e lactentes

Button B. et al, 2003 e 2004

PERCUSSÃO MANUAL TORÁCICA VIBRAÇÃO

 RNs - PERCUSSÃO TORÁCICA (A)  Ideal - 3 e 75 Hz

 ↑ Pressao intratorácica e hipoxemia  Mecânica ou manual = 13 Hz
 Aplicação de 1 a 2 min de rotina pode causar colapso de  Altera reologia do muco e aumenta
pequenas VAs batimento ciliar (in vitro) Hardy 1994

 Contraindicação:
 Prematuro extremo
 Osteopenia nos arcos costais
 Enfisema subcutâneo
 Grampos cirúrgicos no tórax
 Marca-passo subcutâneo

Lamari NM. et al. 2006

Bagley CE. et al. 2005 Sarmento 2007

Vibração (cont.) HIGIENE NASAL

RESPIRAÇÃO NASAL
EXCLUSIVA ATÉ 6 – 8
MESES

 ⇑ 3x resistência ao fluxo aéreo ⇒ ⇑ Trabalho

respiratório
 Resistência ⇓ progressivamente até 10 anos

 Criança com obstrução nasal → IRA → Apnéia

Adewale 2009

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HIGIENE NASAL TÉCNICAS A FLUXO

1. ↑ VENTILAÇÃO COLATERAL
 Ventilar atrás das unidades obstruídas

2. PFE 10% maior que o PFI (PFE/PFI > 1,1)

+
FLUXO EXP. > 30 - 60 L/min

Kim CS. et al. (1985) 1987

AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO - AFE AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO - AFE

 Pico de fluxo expiratório 10% > Pico de fluxo inspiratório

AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO - AFE AFE na UTI

 RNs = AFE lenta

 Lactentes com bronquiolite =

AFE lenta ou rápida

 Frequência: 1x/dia de 5 a 10 min (C)

 Resultados:
 ↑ SpO2 e Volume Corrente em crianças com bronquiolite (C)
 ↑ SpO2 de crianças com IRA aguda ou crônica (D)

Almeida CC. et al. 2005

Bernard-Narbonne F. et al. 2003

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DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO

2. COLETAR
OU 3. EVACUAR
1. DESCOLAR
DESLOCAR

 TEE: Exercícios de expansão

 BC: Controle da respiração
 FET: Técnica de expiração forçada
Pryor et al 1979

TEF – HUFFING – TOSSE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

 Indicação:
 Secreção visível no TOT
 Desconforto ou queda da SpO2
 Ausculta pulmonar
 Tosse inefetiva
 Padrão serrilhado na curva fluxo-volume
 Aumento da PIP na VM controlada a volume ou diminuição do
VT na VM controlada por pressão
 Necessidade de coleta de secreção traqueal – lavado
broncoalveolar x aspirado traqueal

 Complicações:
 Desconforto respiratório, hipoxemia, arritmias cardíacas,
broncoespasmo, além de prejuízo à mucosa.

 Calibre ideal da sonda de aspiração

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ASPIRAÇÃO TRAQUEAL ASPIRAÇÃO FECHADA X ABERTA

 Pressão do vácuo:  RNs → Aspiração fechado (B)
 Neonato: 80-100 mmHg
 ↓ SpO2 e bradicardia
 Pediatria < 150 mmHg

 Pré-oxigenação:  RESULTADOS
 Neonato: 10% de aumento no O2
 Semelhantes ou favoráveis ao sistema fechado
 Pediatria: 100% de O2
 RNs o volume pulmonar não é influenciado pelo método
 Instilação de SF 0,9% - PAV??
 Quantidade = 0,1 mL/Kg e 0,5 mL/Kg
• 80% permanece na VA inferior

 Tempo de aspiração: 30 – 60 seg. ou < 15 seg

Hiperinsuflação Manual (HM)

Vídeo: acervo pessoal

RECURSOS INSTRUMENTAIS
PARA HIGIENE BRÔNQUICA

Hiperinsuflação manual + Vibrocompressão OSCILAÇÃO ORAL DE ALTA FREQUÊNCIA

Vídeo: acervo pessoal
 BENEFÍCIOS:
 Produz vibrações na caixa torácica
 Acelera fluxo expiratório
 Previne colapso precoce durante
expiração
 CONTRAINDICAÇÕES:
 Previne acúmulo de
secreções
 Mobiliza secreções,
facilita sua expectoração
 Reduz dispneia
 Melhora troca gasosa e
distribuição da
ventilação
 Previne ou reverte
atelectasias

 Pneumotórax não drenado

 Hemoptise
 ICC direita

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OSCILAÇÃO ORAL DE ALTA FREQUÊNCIA SHAKER

SHAKER  Vibração + PEP
 Frequência = 6 – 20 Hz
• Ajuste (angulação e fluxo) para
produzir maior vibração no tórax
(mão no tórax)
 PEP < 18 cmH2O

 Shaker x Flutter
 Decúbito lateral
FLUTTER  Resistência
 Custo

ACAPELLA® OOAF - COMO USAR?

1. DESCOLAMENTO DO MUCO
 Expiração lenta
• Insp. lenta e profunda com pausa de 2-3 seg.
• Expiração forçada com bochechas firmes
– Repetir por X séries de 5 - 10
• Tosse deve ser suprimida

2. ELIMINAÇÃO DO MUCO
 Expiração rápida
• Insp. máx. com pausa de 2–3 seg.
• Expiração rápida e forçada = Huff
– Repetir por X séries de 1 - 2

Manual Flutter (Aptalis Pharma US, Inc)

VEST

Link: CONCLUSÃO: “Não existe superioridade de uma técnica em

https://www.youtube.com relação a outra”
/watch?v=R0XYc2Bbiaw
“Preferência por técnicas independentes”

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MOBILIZAÇÃO TORÁCICA

TRATAMENTO LÚDICO TRATAMENTO LÚDICO

MANOBRAS DE REEXPANSÃO

 Atividade aeróbica
 Cama elástica, corda, esportes

 EPAP

 RPPI
TÉCNICAS DE REEXPANSÃO  Incentivadores inspiratórios
PULMONAR  Inspiração fracionada ou em tempos

 Inspiração com pausa inspiratória

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PROTOCOLOS DE EXERCÍCIO FÍSICO

 Guideline em desenvolvimento
 European Cystic Fibrosis Society e North American CF Society

 EXERCÍCIO AERÓBICO isolado NÃO pode ser usado como

técnica de remoção de secreção
 PFE < 60 L/min
McIlwaine MP et al. 2014

TÉCNICA DE
EXERCÍCIO TÉCNICA DE
HIGIENE
(prescrição EXPIRAÇÃO
BRÔNQUICA
individualizada) FORÇADA COUCH POTATO
ALTERNATIVA

PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA (PEP) PEP - EPAP

• ↑ Palveolar → ↑ Volume alveolar

• ↑ CRF → Recrutamento alveolar PEP
• Melhora complacência
• ↑ Oxigenação
• Redistribui líquido extra-vascular

DP x PEP
 ↓ Tempo de internação
 215 dias/ano
 ↓ Sintomas
TheraPEP®  ↑ FEV1 & FVC
Button et al 1998

INCENTIVADORES PEDIÁTRICOS MANOBRAS NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES

 TÉCNICAS DE EMPILHAMENTO
CLINIFLO®  Air stacking
 Breath stacking
VOLDYNE ®  Respiração glossofaríngea

 TOSSE ASSISTIDA
 Manual
 Mecânica

TRIFLO II®
COACH®  VNI

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Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic

Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD and Nocturnal
TÉCNICAS DE EMPILHAMENTO
Hipoventilation-A consensus conference report. Chest 1999; 116:521-34
RESULTADOS
 Treino diário melhora a capacidade
de insuflação máxima
 Maior efetividade da tosse,
evidenciada pelo aumento do PFT
após manobra
 Evita possíveis contraturas
musculoesqueléticas

EQUIPAMENTOS
 Ressuscitadores manuais,
ventiladores, traqueia + bocais

BREATH STACKING AIR STACKING

 OBJETIVO: manter a elasticidade do pulmão e caixa  Máscara siliconizada

torácica conectada a uma válvula
unidirecional
 Válvula permite apenas a
 Empilhamento de ar = fechamento da glote após cada
inspiração (ou ramo
insuflação
expiratório ocluído)
 Atinge o maior volume de ar sustentado pelo paciente com
a glote fechada  Indivíduo realiza esforços
inspiratórios sucessivos
por 20 seg.
 INDICAÇÃO  Expiração liberada
 Iniciar a técnica quando CV < 70% do previsto.
Junio JBM et al. 2013

RESPIRAÇÃO GLOSSOFARÍNGEA (RGF) COUGH ASSIST

 DEFINIÇÃO
 Projeção de bolus de ar para os pulmões, através do auxílio das
musculaturas faríngea e oral, seguidos do fechamento da glote
a cada golpe de ar
• Músculos faríngeos e laríngeos podem ser considerados
acessórios da inspiração quando utilizados na RGF, uma vez que
através deste artifício, é possível gerar volume corrente adequado

 Reduz o tempo de VNI diurna

 Pode ser usada como back-up durante falha elétrica em
pacientes em uso de VNI
 Deve ser estimulada por ser uma técnica de auto cuidado.

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REDUÇÃO DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

 Freno Labial

 PEP
OBRIGADA!

 Respiração diafragmática
E-MAIL: PRICILA.MNO@GMAIL.COM
 Aumento de volume nas bases

pulmonares

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