PEDIATRIA | Desconforto Respiratório 1

DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Sistema Respiratório § Taquipneia: >60irpm
§ Apneia: ausência de movimentos respiratórios
è Estágio embrionário § “Gasping”: dificultosa, intermeada por
o Até a sexta semana de gestação períodos de apneia
§ Dependente de fatores físicos: o Trabalho respiratório
• Espaço na caixa torácica § Batimento de asas de nariz: tentativa de
• Líquido pulmonar reduzir a resistência à entrada de ar
• Movimentos respiratórios § Retrações torácicas: tentativa de reduzir a
pressão intrapleural (pressão mais negativa
è Surfactante
ainda)
o Entre a 16-26 semanas
• Intercostal
§ Diferenciação dos pneumócitos tipo I e II;
• Subcostal
• Pneumócitos tipo II: síntese de surfactante
• Supraesternal
a partir de 20 semanas, com pico com 35
semanas • Esternal
• Surfactante mantem o alvéolo aberto após § Head bobbing: chocoalhar a cabeça (uso de
a expiração, sem colabar. musculatura cervical)
§ Desenvolvimento da vasculatura § Gemido expiratório: fechamento da glote no
final da expiração
§ Depende de fatores hormonais: catecolaminas,
glicocorticoides, vasopressina e prolactina; o Cor
§ Cianose (lábios, língua e perioral)
è Transição para a respiração gasosa
o Próximo ao termo: especula-se que a mãe è
Boletim de Silverman-Andersen (> 4 = dificuldade
produza substância que estimule o epitélio respiratória moderada a grave)
pulmonar secretor  absortivo
o No trabalho de parto: compressões no canal de
parto  eliminação do líquido pulmonar
è Ao nascimento
o Ar frio
o Pressão atmosférica
o Interrupção do fluxo placentário  diminuição
da PaO2, aumento da PACO2 e resultante
acidose  atuam nos centros respiratórios do
tronco encefálico e dão o gatilho para iniciar os
movimentos respiratórios.

Dificuldade Respiratória

è
Como perceber no exame físico que o RN está
apresentando dificuldade para respirar?
o Padrão respiratório

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Diagnóstico Diferencial Sindrome do Desconforto Respiratório

è
Síndrome da dificuldade respiratória – conjunto de è
Antiga doença da membrana hialina
sinais e sintomas, deve-se analisar história e exame è
Causa: deficiência do surfactante (quantitativa ou
físico. qualitativa)
è
Patologias respiratórias è
Principal fator de risco é ser prematuro (<35
o TTRN; SDR; Pneumonia; SAM; Escape de ar; semanas), são outros fatores de risco:
malformações o Filho de mãe diabética
è
Cardiovasculares o Sexo masculino
o Hipovolemia; anemia; cardiopatias; HPPN o Asfixia
è
Metabolismo è
Fatores protetores:
o Acidose; hipoglicemia; hipotermia; infecção o Pequenos para a idade gestacional – PIG
è
Neuro Musculares o Crescimento intra uterino restrito – CIUR
o Edema cerebral; hemorragias; drogas; o Rotura prolongada de membranas
transtornos musculares; lesão do nervo frênico; o Parto vaginal
lesões de medula. è
A deficiência do surfactante gera atelectasias
è
Vias Aéreas (provenientes do colabamento alveolar)  distúrbios
o Obstrução nasal; atresia de coanas; da ventilação/perfusão (shunt intra pulmonar) –
traqueomalácia; broncomalácea; anel vascular. não entra ar, mas a circulação está preservada. 
è
Caixa torácica Hipoxemia, hipercapnia, acidose
o Fraturas è
O desconforto já é ao nascimento  pico com 48h
de vida
Taquipneia Transitória do RN - TTRN è
Tratamento:
o Surfactante exógeno precoce + suporte!
è
Atraso na absorção do líquido pulmonar è
Prevenção
è
Fatores de risco: o Prevenir trabalho de parto prematuro
o Cesárea sem trabalho de parto – trabalho de o Corticoterapia antenatal – trabalho de parto <34
parto é importante eliminação do líquido semanas de IG – estimula os pneumócitos tipo
pulmonar, pelas contrações. II a produzir o surfactante.
o DM e asma materna § Betametasona 12mg intramuscular, 2 doses
o Policitemia com intervalo de 24 horas.
o Asfixia è
Na radiografia: Infiltrado retículo-granular difuso
è
Desconforto ao nascimento que evolui com melhora (vidro moído) – broncogramas aéreos e aumento de
em 48h (atraso na absorção, mas vai ocorrer) líquido pulmonar.
è
Tratamento
Sindrome de Aspiração Meconial
o Suporte
§ Oferta de oxigênio (mínima, <40%) por
cateter nasal ou CPAP. è
A causa é a aspiração de mecônio
§ FR maior que 60 irpm  Sonda Orogástrica è
Quando o paciente é submetido a algum grau de
– SOG sofrimento fetal  eliminação de mecônio devido
è
Na radiografia: a hipoxemia, que leva ao aumento de movimentos
o Congestão perihilar; espessamento de cisuras, peristálticos intestinais.
hiperinsuflação o Quando o paciente evolui para um Gasping

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ele vai broncoaspirar esse mecônio – gerando o Durante a passagem pelo canal de parto
obstrução, pneumonite, necrose celular, o Pós natal
inativação do surfactante, vasoconstrição, è
Fatores de Risco
infecção secundária. o Sexo masculino; Apgar baixo; prematuridade;
è
Sintomas precoces e progressivos – já nasce com líquido amniótico meconial; mãe colonizada
dificuldade respiratória por Streptococcus do grupo B, não tratada no
è
Fatores de risco: intraparto; RN com necessidade de reanimação
o >40 semanas de IG (principalmente >41) è
Pode ser dividido em algumas formas
o Asfixia perinatal o Precoce (<48 horas MS ou <72 horas SBP)
o CIUR § Bacterias do canal de parto; bacteremia
o Apresentação pélvica materna
o Macrossômicos § Streptococcus agalactiae; Liesteria
è
Tratamento: monocitogenes; E. coli
o Suporte: ventilatório, nutricional o Tardia
§ Microorganismos hospitalares
o Antibiótico (incerto na literatura, na pratica
inicia pelo risco de infecção secundária) – § Gram negativos; S. aureus; S. coagulase
reavaliar conforme culturas e evolução negativos
o Surfactante: não utilizar de rotina só na SAM è
Prevenção
severa (SBP) o Triagem vaginorretal para o S. agalactiae (GBS)
è
Liquido meconial é diferente da SAM! – para ser deve ser realizada para todas as gestantes a partir
SAM precisa da aspiração de 36-37 semanas de gestação.
o É realizada através da penicilina cristalina EV na
è
Radiografia: atelectasias, aspecto granular
mãe; quando:
grosseiro, hiperinsuflação, consolidações, enfisema,
§ RN prévio com doença pelo GBS
pneumotórax.
§ Gestante com bacteriúria pelo GBS
è
Complicações: § Cultura positiva na gestação
o 1 – Síndrome de escape – Acumulo de ar onde § Cultura desconhecida e:
não deveria estar • Parto <37 semanas
o 2 – HAP
• Bolsa rota >18joras
o Sequelas pulmonares
• Temperatura materna intraparto >38°C
• NAAT positivo intraparto para GBS
SEPSE
o Não realizar se cesárea programada – sem
trabalho de parto e com membranas integras
è
Sepse é quando o organismo resultante de uma
infecção está sujeito à um estado inflamatório è
Na suspeita – quais os exames complementares?
sistêmico devido a resposta inflamatória exagerada o Exames para isolamento do microorganismo
§ Hemocultura!
è
Sinais e sintomas inespecíficos e variados
§ Urocultura não é necessário em RN <6 dias
o Instabilidade térmica
(SBP)
o Sistema nervoso central
§ Líquor se hemocultura positiva; se curso
o Choque séptico clínico ou dados laboratoriais sugerem
o Gastrintestinais fortemente sepse bacteriana; bebês que
o Coloração/estado geral pioram, mesmo já recebendo tratamento
è
Formas de transmissão: antimicrobiano (AAAP/SBP)
o Transplacentária § Aspirado traqueal no momento da IOT

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o Exames coadjuvantes Circulação Fetal

§ Hematológicos
• Leucócitos  relação neutrófilos imaturos/
totais >0,2
• Plaquetas
• VHS
§ Imunológicos
• PCR
• Pró-calcitonina
• Citocinas
è
Tratamento
o Se três ou mais sinais clínicos + fatores de risco
maternos = Antibiótico (MS)
o De acordo com a SBP – se tem sinais de sepse =
colhe exames + antibiótico
§ Se não tem sinais de sepse, avaliar presença de
corioamionite materna
• Sim = ATB + exames
• Não = Profilaxia indicada?
o Sim: observação 48 horas
o Não: cuidados clínicos de rotina
o Ou seja, tratar se clínica ou na presença de
corioamionite materna. è
Durante o período fetal a circulação é um pouco
o Nos casos de sepse precoce: Ampicilina + diferente da circulação depois que ele nasce –
aminoglicosídeo (7-10 dias) pulmões que não fazem troca gasosa
o Nos casos de sepse tardia: vancomicina/oxacilina è
Nesse período a placenta é responsável pelas trocas
+ aminoglicosídeo (7-10 dias) gasosas (provenientes da respiração da mãe)
o Suporte hemodinâmico; oxigenoterapia; è
Uma veia umbilical (rica em O2) e duas artérias
nutrição; hidroeletrolítico; glicemia; temperatura umbilicais (leva o sangue desoxigenado para realizar
novamente a troca gasosa)
è
A veia umbilical pega um “atalho” – ducto venoso
até a veia cava inferior
o Vai para o átrio direito e em seguida para o
esquerdo através do forame oval
è
No VD cai o sangue desoxigenado  leva o sangue
para a aorta através do ducto arterial (mistura
oxigenado com desoxigenado) – oxigena demais
tecidos rins e membros inferiores
o Retorna pela circulação umbilical para realizar
novamente as trocas gasosas.

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Hipertensão Pulmonar Resistente Questões

è
Pulmão não é competente  o sangue não vai para 1) (SUS-SP - 2020) RN, 2° gemelar, de parto
o pulmão porque está preenchido de líquido e então cesárea, bolsa rota há 6 horas, líquido amniótico
fica com altas pressões com mecônio fluido, IG de 37 semanas e 5 dias,
è
Aumento da pressão na artéria pulmonar persistente Apgar de 7/8 e peso de 3110g. Após cuidados
após o nascimento – seja primário ou secundário iniciais, observou-se desconforto respiratório, com
è
Causa um shunt direito-esquerdo Boletim de Silverman Andersen de 4. O RN foi
encaminhado à Unidade de cuidados intermediários,
è
Má adaptação  vasoconstrição reativa prescrito incubadora e funil de O² com 5 litros/
o SDR; Asfixia perinatal; Sepse; SAM; Iatrogenia min. Como não apresentou melhora após uma hora,
è
Mau desenvolvimento  camada muscular foi solicitada radiografia de tórax mostrada abaixo.
espessada A hipótese diagnóstica mais provável e melhor
o Pós-maturidade; uso materno de AINES/ISRS; conduta, dentre as abaixo, são:
mãe diabética; cardiopatias congênitas com
hiperfluxo ou hipertensão pulmonar; idiopáticas
è
Subdesenvolvimento  hipoplasia vascular
pulmonar
o Sequência do oligodramnio; hidropsia fetal;
displasia alveolar capilar congênita.
è
Critérios diagnósticos:
o Hipoxemia refratária:
§ RN com FiO2 de 100% mantendo cianose
central, PaO2 <100 mmHg ou SatO2 <90%
(pós ductais)
o Labilidade:
§ Mais que dois episódios de queda da SatO2;
<85% no período de 12 horas, que necessitem A- Síndrome de aspiração meconial – funil de O²
de aumento no suporte ventilatório ou com 8 litros/min
ventilação manual para revertê-los. B- Hipertensão pulmonar – iniciar ventilação
o Diferença na oxigenação: mecânica
§ Gradiente de PaO2 pré e pós-ductal C- Pneumonia – Iniciar pressão positiva em vias
>20mmHg ou de SatO2 pré e pós-ductal aéreas
>5% D- Taquipneia transitória do RN – manter funil de
o Ecocardiograma O² com 5 litros/min
§ Hipertensão pulmonar
è
Tratamento:
o Suporte; Gabarito
o Doença de base;
o Óxido nítrico. 1- D
è
Radiografia não tem nada específico – achados da
doença de base.

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