COMA

ALGUMAS DEFINIÇÕES

 Consciência
 Capacidade de estar ciente de si próprio, dos outros
e do seu ambiente
 Avaliada pelas respostas ao que o rodeia
 Implica vigília e conteúdo de pensamento

 Vigília
 Capacidade de estar desperto
 Necessária à consciência
 Conteúdo de pensamento
 Conjunto das capacidades cognitivas (mentais e
intelectuais) e afectivas (humor) que permitem
adequada interacção com o meio
 ALGUMAS DEFINIÇÕES

 Confusão
 Perda da capacidade de pensar rapida e claramente;
julgamento e capacidade de decisão limitadas
 Desorientação
 Incapacidade de reconhecer tempo e local;
dificuldades mnésicas e de reconhecimento de si
próprio
 Letargia
 Escassos movimentos e linguagem espontâneos;
facilmente despertável à fala ou toque; pode estar
desorientado tempo, espaço
 ALGUMAS DEFINIÇÕES

 Entorpecimento (obtundido)
 Ligeira ou moderada redução da vigília com resposta
limitada ao ambiente; adormece quando não
estimulado; resposta verbal mínima
 Estupor
 Sono profundo do qual pode ser acordado apenas com
estímulos vigorosos e repetidos; a resposta consiste
em agarrar ou afastar os estímulos
 ALGUMAS DEFINIÇÕES

 Coma
 Estado em que o indivíduo não responde a estímulos
externos, não comunica e do qual não pode ser
desperto
 Há ausência de abertura ocular e de resposta verbal;
pode haver movimentos a estímulos nóxicos como dor
e aspiração
 Coma ligeiro
 Resposta motora orientada à dor
 Coma
 Resposta motora não orientada à dor
 Coma profundo
 Ausência de resposta motora
 ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
 Estado persistente após coma caracterizado por abertura
ocular e aparente vigília com total ausência de actividade
cognitiva
• Jennet e Plum
 Causas – TCE, hipoxia, enfarte maciço - lesões difusas
bilaterais (desde mesencéfalo até córtex)
 Características
 Não andam, não se sentam nem falam
 Desprovidos de qualquer comportamento adaptativo
 Acinéticos ou hipocinéticos
 Têm ciclos de sono-vigília
 Pestanejam, têm movimentos oculares e podem fixar e seguir,
mas não selectivamente
 Podem ter movimentos dos membros mas não orientados ou
propositados
 Incontinência esfincteriana
 Mantêm controle reflexo de respiração, pulso e TA
 Mantêm reflexos primitivos – preensão, sucção, mastigação,
bocejo, mas não têm mastigação e deglutição adequadas à
alimentação
 SÍNDROME DE LOCKED IN
 Lesões protuberanciais e mesencefálicas
bilaterais
 Tetraplegia, anartria, afagia e incontinência

 Completamente conscientes (substância reticular

ascendente poupada)
 Únicos movimentos voluntários são o olhar
vertical e o pestanejo
 Pode conseguir comunicar através de movimentos
oculares ou pestanejo
 PARA RECORDAR

 Avaliar o grau de alteração de consciência é

difícil
 Nunca discutir prognósticos ou controvérsias no
tratamento à cabeceira do doente
 Não fazer comentários pejorativos ou mesmo
supostamente piedosos à cabeceira do doente
 Dirigir-se ao paciente pelo nome e tentar cuidá-lo
como se estivesse consciente
 Estimular a família a interagir com o paciente –
falar com ele, tocar-lhe
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora

6 Cumpre ordens

5 Orientada Localiza estímulo

4 Espontânea Confusa Fuga ao estímulo

3 À fala Inapropriada Flexão anormal

(Descorticação)
2 À dor Incompreensível Extensão
(Descerebração)
1 Nula Nula Nula
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA BEBÉS

Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora

6 Movimentos espontâneos
normais
5 Palra Fuga ao toque

4 Espontânea Choro irritável Fuga à dor

3 À fala Chora à dor Flexão anormal

(Descorticação)
2 À dor Geme à dor Extensão
(Descerebração)
1 Nula Nula Nula
 ESCALA FOUR
Resposta ocular Resposta motora Reflexos do tronco Respiração

4 Olhos abertos Executa gestos Reflexos pupilares Não entubado,

Pestaneja e segue a quando solicitado e corneanos padrão
comando (polegar para cima, punho presentes respiratório
fechado, sinal de vitória) regular
3 Olhos abertos Localiza dor Uma pupila dilatada Não entubado;
Não segue e fixa padrão de
Cheyne-Stokes
2 Olhos fechados Resposta à dor em Reflexos pupilares Não entubado;
Abre à voz flexão ou corneanos padrão
ausentes respiratório
irregular
1 Olhos fechados Resposta à dor em Reflexos pupilares Respira além do
Abre à dor extensão e corneanos ventilador
ausentes
0 Olhos fechados Sem resposta à dor Reflexos pupilares, Apneia; respira
mesmo com estímulo ou estado mioclónico corneanos e de sob frequência
doloroso generalizado tosse ausentes do ventilador
 TIPOS DE COMA

 COMA TÓXICO-METABÓLICO

 COMA ESTRUTURAL
 Lesão anatómica
 Qualquer lesão do SNC abaixo da porção média da
protuberância preserva a consciência
 Para haver alteração de consciência deverá existir
lesão bilateral da porção rostral da ponte,
mesencéfalo, diencéfalo, gânglios da base ou dos
hemisférios cerebrais
 Mas um hematoma extradural pode causar coma e é
habitualmente unilateral.
 Elevação da PIC
 Herniações cerebrais
 CAUSAS DE COMA
 Coma estrutural
 Traumático
 Hemorragia intracraniana espontânea
 Enfarte cerebral ou cerebeloso
 Infecção intracraniana
 Tumores
 Hidrocefalia

 Coma metabólico-tóxico
 Hipoglicemia
 Coma ceto-acidótico e coma hiperosmolar
 Choque
 Intoxicação e envenenamento
 Etilíca
 Depressores do sistema nervoso central
 Outros
 Epilepsia/encefalopatia
 Uremia
 Psicogénico
 AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM COMA
 TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO EM PARALELO

 Via aérea e respiração

 Posição lateral de segurança
 O2 suplementar
 Entubação orotraqueal
 Circulação
 Monitorização hemodinâmica
 Acesso venoso - fluidoterapia
 Colheita (rotina + tóxicos)
 Cocktail de coma
 Cateterização arterial – gases de sangue
 Entubação gástrica
 Algaliação
 Sinais de herniação – manitol
 Anticonvulsivante
 AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM COMA
 História
 Exame
 Sinais externos de trauma
 Protocolo imagiológico de trauma
 Sem sinais neurológicos focais
 Análises incluindo tóxicos
 Cocktail de coma
 Tiamina, glucose, naloxona, flumazenil
 TC-CE
 Sem sinais neurológicos focais e com sinais meníngeos sem
febre
 TC-CE
 Sem sinais neurológicos focais com sinais meníngeos e
febre
 TC-CE
 Punção lombar
 Com sinais neurológicos focais
 TC-CE