AVALIAÇÃO ADULTO

Nome, idade, Hipótese Diagnóstica, Tempo de internação

Antecedentes Pessoais.

Nível de consciência:

Escala de GLASGOW (Pcte s/ sedação) ≤ 8 – Comprometimento Grave

Entre 9 e 12 - Comprometimento
moderado
Entre 13 e 15 - Comprometimento
Leve

Resposta Ocular Resposta Verbal Resposta Motora

6 Obedece a
comandos
5 Orientado Localiza
4 Espontânea Confuso Retira
3 Ao Som Palavras Flexão Anormal
Inapropriadas (Decorticação)
2 A dor Palavras Extensão Anormal
incompreensíveis (Descerebração)
1 Ausente Ausente Ausente

Escala de RASS (Paciente sedado – especificar nome e dosagem (ml/h) )

Pontuaçã Classificaçã
Descrição
o o
4 Combativo Violento, combativo, risco para equipe.
Muito Conduta agressiva, puxa e remove dispositivos, agressivo
3
agitado verbalmente.
2 Agitado Movimentos desproporcionais, assincronias com ventilador.
1 Inquieto Ansioso, sem movimentos vigorosos, sem agressividade.
0 Alerta calmo Alerta, calmo.
Adormecido, facilmente despertável, mantém contato visual
-1 Sonolento
por mais de 10 segundos.
Sedação Despertar precoce ao estimulo verbal, mantém contato
-2
leve visual por menos de 10 segundos.
Sedação Movimentos e abertura ocular ao estimulo verbal, mas sem
-3
moderado contato visual.
Sedação Sem resposta ao estimulo verbal, mas apresenta
-4
intensa movimentos ou abertura ocular ao toque.
Não
-5 Sem resposta ao estímulo verbal ou físico.
desperta

Pupilas:

- anisocóricas – assimétricas
- isocóricas – simétricas
- midriática – grandes = HIC ou morte cerebral
- mióticas – pequenas (sedação)
- discóricas – alteração no contorno
- fotoreagentes (foto +) – reagem à luz
- não fotoreagentes (foto -) – não reagem a luz

 Déficit motor – comando verbal / estímulo doloroso

 Presença de Edemas

Hemodinâmica = estável ou instável (com ou sem DVA – especificar –

nome e dosagem (ml/h))

FC nl = 60 a 100 bpm PA nl ≤ 140 X 90 mmHg = normotenso

< 60 bradicardia bpm
>100 taquicardia bpm

 Estado Geral:
Mau estado geral (MEG)
Bom estado geral (BEG)
Regular estado geral (REG)

 AAACH
Acianótico ou Cianótico
Anictérico ou Ictérico
Afebril ou Febril
Corado ou Descorado
Hidratado ou Desidratado

Temperatura
≥ 37,8ºC = febril
< 37,8º C = afebril

Avaliação Respiratória

Paciente respira espontaneamente? Em ar ambiente (aa) ou oxigenoterapia

(tipo? L/min?)
Se estiver em ventilação mecânica invasiva (VMI)/ventilação mecânica não
invasiva (VNI), anotar modo, modalidade e parâmetros.

Frequência respiratória (FR) ? Com ou sem sinais de desconforto

respiratório? (uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz,
tiragem intercostal e/ou fúrcula, padrão paradoxal, etc...)
12 a 20 rpm = eupneico
> 20 rpm = taquipneico
< 12 rpm = bradipneico
 Oximetria de pulso
Tem TQT? (plástica/metálica nº ?) Verificar Pressão de Cuff
Está Intubado? (COT nº, fixação em RLS?)
Padrão respiratório: misto, diafragmático (abdominal), apical (torácico) ou
paradoxal
Expansibilidade torácica: simétrica / assimétrica
Presença de dreno torácico: Oscilante? Borbulhante? Possui Débito? Qual a
coloração?
Tosse: Espontânea ou estimulada? Eficaz, Pouco Eficaz ou Ineficaz? Seca ou
Produtiva? Com deglutição ou Expectoração? Como estava a secreção?
Ausculta Pulmonar: MV (+, -)?, Com ou sem RA (Roncos, sibilos inspiratório
ou expiratório, estertores Finos (crepitantes) ou Grossos (subcrepitantes)?

 Exames Complementares:
Hemograma: Hemoglobina, Hematócritos, Plaquetas, Leucócitos
Creatinina, Uréia, Sódio, Potássio,
PCR
Radiografia de tórax, Tomografia Computadorizada, Ressonância magnética,
Ultrassom

GASOMETRIA ARTERIAL - Valores normais:

pH = 7,35 e 7,45
PaCO2 = 35 a 45 mmHg
PaO2 = 80 – 100 mmHg
HCO3 = 22 a 28 mEq/L
SatO2 ≥ 90%