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ESCALAS UTILIZADAS NA
Terapia Intensiva
Definições e comentários
Ana Laura Da Silva Brito

analaurasilvabrito4@gmail.com
HP17516437477711
Elaborado por: Állef Diego

ESCALAS UTILIZADAS NA TERAPIA INTENSIVA

HP17516437477711
AUTOR
Állef Diego Bonfim de Andrade

Fisioterapeuta graduado pela Faculdade São Paulo - FSP
Pós-graduado em Docência do Ensino Superior - UNINTER
Pós-graduado na modalidade de Residência Multiprofissional em Cuidados Intensivos - HRC
Mestrando em Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiorrespiratória - UDESC
E-book produzido por: @allefdiego

SUMÁRIO
1. Escala de Coma de Glasgow (ECG)
2. Escala de Ramsey
3. Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS)
4. Escala de Dor Comportamental (BPS)
5. Escala Analógica Visual de Dor (EVA)
HP17516437477711
6. Escala de identificação de Delirium (CAM-ICU)

7. Medical Research Council (MRC)
8. ICU Mobility Scale (IMS)
9. Escala de Estado Funcional em UTI (FSS-ICU)
10. Escala de BORG Modificada
11. ESCALA BÔNUS
A seguir você encontrará as 10 Escala mais utilizadas na Terapia

Intensiva elaboradas de uma forma didática e interativa
especialmente para você, além disso terão também comentários
que irão te fazer entender e se aprofundar sobre cada uma delas.
BOA LEITURA
1 Escala de Coma de Glasgow

Utilizada para avaliação de nível neurológico
Variáveis Escore
Resposta ocular Espontânea 4
À voz 3
À dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Resposta verbal
Confusa Ana Laura Da Silva Brito 4
Palavras Inapropriadas
HP17516437477711
3
Palavras imcompreensivas 2
Nenhuma 1
Resposta motora Obedece comandos 6

Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Resposta pupilar Nenhuma pupila reage à luz 2
Uma pupila reage à luz 1
As duas pupilas reagem à luz 0
M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Journal Of Neurosurgery, 2018.

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasglow foi elaborada inicialmente
para avaliar a gravidade do traumatismo craniano a
partir da avaliação do nível de consciência, mas
habitualmente é utilizada nas UTIs como ferramenta de
avaliação de nível neurológico, sendo seu escore de
mínimo 3 e máximo 15 encontrado a partir de estímulos e
reações do paciente.
VERSÃO ATUALIZADA: a partir do escore inicial, você

subtrai o valor da avaliação pupilar, que quando não
tem nenhuma reação, sua pontuação mínima é 1.
VANTAGENS: poder ser executada de forma rápida, sem

HP17516437477711
custos e sem equipamentos específicos, além de
proporcionar uma maior percepção do estado
neurológico do doente.
COMO DIAGNÓSTICO:
Trauma Leve: 15 - 13
Trauma Moderado: 12 - 9
Trauma Grave: 8 - 3
COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores do

escore, podemos ter uma percepção do quadro
neurológico e nível de consciência, valores abaixo de 8
sugerem necessidade de Intubação Orotraqueal.
M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Journal Of Neurosurgery, 2018.

2 Escala de Ramsey
Utilizada para avaliar o grau de sedação
Score Classificação
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente.
2 Paciente cooperativo, tranquilo, orientado.

3 Responde apenas ao comando verbal.

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4 Resposta ativa ao toque leve na glabela ou
estímulo sonoro.
5 Resposta débil ao toque leve na glabela ou
estímulo sonoro.
6 Não responde aos estímulos dos itens 4 e 5.
CAVALLAZZI, Tatiane G. de Liz et al . Avaliação do uso da Escala Modificada

de Borg na crise asmática. Acta paul. enferm., São Paulo, 2005 .
Escala de Ramsey
A Escala de Ramsay, é uma tipo de escala
subjetiva utilizada para avaliar o grau de
sedação em pacientes, visando evitar a
sedação insuficiente (o paciente pode sentir
dores) ou demasiadamente excessiva
(colocando-o em risco de morte). Tem sido
usado principalmente para avaliar pacientes
em unidade de terapia intensiva
VANTAGENS: poder ser executada de forma
HP17516437477711
rápida, sem custos e sem equipamentos

específicos, além de proporcionar uma
percepção do estado neurológico e de sedação
do doente.
COMO DIAGNÓSTICO: avaliação neurológica de

Nível de Consciência e análise comportamental
COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores

do escore, podemos ter uma percepção da
sedoanalgesia e agitação psicomotora do
paciente.
3
Escala de Agitação e Sedação de
Richmond (RASS)
Utilizada para avaliar o grau de sedação e
nível de agitação do paciente
Score Classificação Descrição
+4 Combativo Violento, levando perigo para a equipe.
+3 Muito Agitado Agressivo, remove tubos e cateteres.
Movimentos intencionais, assincronia com

+2 Agitado Ana Laura Da Silva Brito
ventilador.
HP17516437477711
+1 Inquieto Ansioso, mas não agressivo.
0 Alerta e calmo Sem aparente agitação ou sedação.
Não plenamento alerta. Mantém contato

-1 Sonolento visual por mais de 10s.
-2 Sedação leve Mantém contato visual por menos de 10s.
Abertura dos olhos, mas sem contato

-3 Sedação Moderada visual.
-4 Sedação Profunda Responde apenas ao estímulo físico.
-5 Coma Sem resposta ao estímulo físico ou verbal.
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation
Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002
Escala de Agitação e Sedação de

Richmond (RASS)
A Escala de Agitação e Sedação de Richmond,
rotineiramente chamada de RASS que é a
abreviação da seu nome em inglês “Richmond
Agitation Sedation Scale”, é uma escala utilizada
para avaliar o grau de sedação e agitação de um
paciente que necessite de cuidados críticos ou
esteja sob agitação psicomotora.

específicos, além de proporcionar uma maior
percepção do estado neurológico do paciente e

HP17516437477711
otimizar as terapêuticas de sedoanalgesia.
COMO DIAGNÓSTICO: avaliação neurológica de

Nível de Consciência e análise comportamental da
agitação com sugestão de DELIRIUM ou Agitação
Psicomotora.

do escore, podemos ter uma percepção do quadro
do paciente e decidir: continuar o atendimento, dar
início ao desmame ventilatório ou pausar as
condutas para otimizá-las em combinação com a
melhora da sedação.
4 Escala de Dor Comportamental

(BPS)
Utilizadas em pacientes que são incapazes

de auto-relatar a dor
Indicador Item Escore
Relaxada 1
Expressão Parcialmente contraída 2
facial Completamente contraída (pálpebras fechadas) 3
Careta 4
Sem movimentos
HP17516437477711 1
Movimentos Parcialmente fletidos 2
dos MMSS Muito fletidos com flexão dos dedos 3
Retraídos, resistência aos cuidados 4
Tolera a ventilação 1
Adaptação ao Tosse, mas tolera a maior parte do tempo 2
ventilador Luta contra a ventilação 3
Incapaz de controlar a ventilação 4
Dor mínima Dor significativa Dor máxima
Sem dor Dor inadmissível
Pinheiro e Marques (2019)

Escala de Dor Comportamental

(BPS)
A Escala de Dor Comportamental do inglês
Behavioral Pain Scale (BPS) é utilizada em
pacientes que são incapazes de auto-relatar a dor
ou verbalizar, como por exemplo: intubados ou
traqueostomizado.
Existe uma tradução dessa escalada chamada:

BPS-Br, ela possui três subescalas com pontuações
entre 1 e 4, perfazendo escores totais que variam
de 3 (ausência de dor) a 12 (dor inadmissível).
Pontuações acima 3 demonstram a presença de

dor e acima 5 indicam dor significativa e 8 dor
HP17516437477711
máxima.
VANTAGENS: poder ser executada de forma rápida,

proporcionar maior humanização aos cuidados
intensivos, otimizar as terapêuticas de analgesias,
sem custos e sem equipamentos específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: dor mínima ou máxima de

pacientes que não verbalizam.

do escore, podemos ter uma percepção da dor do
paciente e decidir continuar o atendimento ou
otimizá-lo com a combinação de analgesia
auxiliada.
5 Escala Analógica Visual de Dor

EVA
Utilizada aferição da intensidade de dor
pelo paciente capazes de se comunicar
ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE DOR

HP17516437477711
PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa nº

9/DGCG de 14/6/2003
Escala Analógica Visual de Dor

EVA
Consiste em auxiliar na aferição da intensidade da
dor no paciente, é um instrumento importante
para verificarmos a evolução do paciente durante
o tratamento e mesmo a cada atendimento, de
maneira mais fidedigna.
Suas pontuações demonstram os níveis de dor

verbalizados ou demonstrados pelo paciente. Ela é
classificada como unidimensional, pois avalia
somente uma analaurasilvabrito4@gmail.com
das dimensões da experiência
dolorosa, a intensidade
HP17516437477711

específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: dor mínima ou máxima de

pacientes que verbalizam.

do escore, podemos ter uma percepção da dor do
paciente e decidir continuar o atendimento ou
otimizá-lo com a combinação de analgesia
auxiliada.
6
Escala de identificação de Delirium
CAM-ICU
Utilizada para Escala de identificação de
Delirium na UTI

HP17516437477711
Fonte: Latin American Delirium Special Interest Group

Escala de identificação de Delirium

CAM-ICU
O termo CAM-ICU tem origem da sigla da escala em
inglês: (Confusion Assessment Method For The Intensive
Care unit) ela avalia presença e flutuação das seguintes
manifestações: Inatenção, pensamento desorganizado,
prejuízo da memória, distúrbios perceptuais, agitação ou
lentificação psicomotora e alterações do ciclo sono-
vigília.
Existem 3 tipos característicos de Delirium:

1 - Hiperativo: Aumento da atividade psicomotora,
agitação analaurasilvabrito4@gmail.com
HP17516437477711
2 - Hipoativo: Lentificação psicomotora, apatia, redução
de resposta a estímulos externos
3 - Sudsindrômico:Presença de um ou mais dos sintomas
de modo leve
VANTAGENS: poder ser executada de forma rápida, sem

custos e sem equipamentos específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: Diagnóstico de Delirium
COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos achados, deve

se tratar o Delirium de forma medicamentosa ou não e
também fazer a prevenção do mesmo.
7 Medical Research Council

(MRC)
(MRC)
Utilizada para avaliação da força muscular
Movimentos avaliados
Abdução de ombro
Flexão de cotovelo
Extensão de punho
Flexão do quadril
Extensão do joelho
HP17516437477711
Dorsiflexão do tornozelo
Grau de Força Muscular
0 - Nenhuma contração visível
1 - Contração visível sem movimento do segmento
2 - Movimento ativo com eliminação da gravidade
3 - Movimento ativo contra a gravidade
4 - Movimento ativo contra resistência
5 - Força normal
LATRONICO, Nicola; GOSSELINK, Rik. Abordagem dirigida para o diagnóstico de fraqueza grave muscular na unidade
de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva , São Paulo, 2015
Medical Research Council

(MRC)
(MRC)
A Escala do MRC ( Medical Research Council)

avalia força muscular periférica e qualifica o
grau de força de cada grupo, graduando de 0
a 5 para 6 movimentos bilaterais que são
solicitados ao paciente.

rápida, de baixo custo, sem equipamentos
específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: para doentes críticos com

internação prolongada, na soma do escore final,

HP17516437477711
valores abaixo de 48 são sugestivos do

diagnóstico de FAUTI (Fraqueza Muscular
Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva).
COMO TOMADA DE CONDUTA: valores baixos

indicam necessidade de fortalecimento e valores
normais indicam necessidade manutenção das
funções.
COMO INDICADOR DE QUALIDADE: pacientes que

não perdem força, mantém ou que ganham
durante o período de internação, “sugerem” boas
condutas da fisioterapia.
8 ICU Mobility Scale (IMS)

Utilizada para avaliação do estado funcional.
0 Nada (deitado no leito).
1 Sentado no leito, exercícios no leito.
2 Transferido passivamente para a cadeira.
3 Sentado à beira leito.

4 Ortostatismo.
HP17516437477711
5 Transferência do leito para a cadeira.
6 Marcha estacionária (à beira leito).
7 Deambular com auxilio de 2 ou mais pessoas.
8 Deambular com auxílio de 1 pessoa.
9 Deambulação independente com dispositivo de marcha.
10 Deambulação independente.
Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, et al. Feasibility and

inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale. Hear Lung. 2014
ICU Mobility Scale (IMS)

ICU Mobility Scale (IMS): avalia a mobilidade e
funcionalidade do paciente durante o período
de internação na UTI, sua pontuação variando
de zero a dez, sendo que a pontuação 0
corresponde a baixa mobilidade e pontuação
10 de alta mobilidade.

específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: valores abaixo de 9
HP17516437477711
sugerem dependência funcional, 10

independência funcional.
COMO TOMADA DE CONDUTA: cada valor

sugere uma proposta de tratamento desde
suporte de vida no leito até exercícios beira
leito, fora do leito, sedestação ou
deambulação.
COMO INDICADOR DE QUALIDADE: pacientes

que mantém ou ganham mobilidade e
funcionalidade durante o período de
internação, “sugerem” boas condutas da
fisioterapia.
9 Escala de Estado Funcional em UTI

(FSS-ICU)
Utilizada para avaliação do estado funcional
Categorias Atividades
1.Pré demabulação 1. rolamento
2. transferir-se da posição supina para sentada
3. transferir-se da posição sentada para em pé
2.Locomoção 4. sentar-se à beira do leito
5. caminhar
HP17516437477711
0 Incapaz de tentar ou concluir a tarefa completa em razão de fraqueza
1 Dependência total
2 Assistência máxima (o paciente realiza ≤ 25% do trabalho)
3 Assistência moderada (o paciente realiza 26% – 74% do trabalho)
4 Assistência mínima (o paciente realiza ≥ 75% do trabalho)
5 Apenas supervisão
6 Independência modificada
7 Independência total
SILVA, Vinicius Zacarias Maldaner da et al . Versão brasileira da Escala de Estado

Funcional em UTI: tradução e adaptação transcultural. Rev. bras. ter. intensiva, São
Paulo , v. 29, n. 1, p. 34-38, Mar. 2017
Escala de Estado Funcional em UTI

(FSS-ICU)
A FSS - ICU é uma medida de desfecho que avalia
a função física e foi especialmente desenvolvida
para pacientes na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), traduzida e validada para a língua
portuguesa.

específicos. Ana Laura Da Silva Brito
HP17516437477711
COMO DIAGNÓSTICO: quanto maiores os valores

maior é a independência funcional do pacientes
COMO TOMADA DE CONDUTA: cada valor sugere

uma proposta de tratamento desde suporte de
vida no leito até exercícios beira leito, fora do leito,
sedestação ou deambulação.

mantém ou ganham mobilidade e funcionalidade
durante o período de internação, “sugerem” boas
condutas da fisioterapia.
11 Escala de BORG Modificada

Utilizada para avaliar dispnéia, precordialgia e
fadiga de membros inferiores.
1 Nenhuma
2 Muito, muito leve
3 Muito leve
HP17516437477711
4 Leve
5 Moderada
6 Pouco intensa
7 Intensa
8 Muito intensa
9 Muito, muito intensa
10 Máxima
CAVALLAZZI, Tatiane G. de Liz et al . Avaliação do uso da Escala Modificada de Borg na crise asmática. Acta
paul. enferm., São Paulo, 2005 .
Escala de BORG Modificada
A Escala Modificada de Borg tem sido utilizada

principalmente para avaliar a PERCEPÇÃO de
dispnéia pelos indivíduos em situação de exercício
físico, embora recentemente alguns trabalhos a
tenham utilizado em pacientes com doenças
pulmonares obstrutivas (asma ou DPOC) após
indução de broncoconstrição.
rápida, grande especificidade, de baixo custo, sem
equipamentos específicos.
COMO DIAGNÓSTICO: para avaliação de dispneia,
temos cansaço respiratório de 5 a 7 e fadiga
HP17516437477711
respiratória 8 a 10. Para avaliação do alcance

aeróbico de exercícios propostos, aceitamos
valores entre 4 a 6.
COMO TOMADA DE CONDUTA: cada valor sugere
uma proposta de tratamento desde exercícios
respiratórios, exercícios ativos e aeróbicos,
conforme a tolerância do paciente segundo seu
relato da sua percepção de cansaço ou dispneia.
melhoram os scores de borg durante o período de
internação ou após condutas da fisioterapia
respiratória “sugerem” boas práticas da
fisioterapia.
ESCALA BÔNUS
A próxima escala é um SCORE que
sugere o sucesso ou não do uso da
Ventilação Não Invasiva (VNI).
Em tempos como os atuais, é

imprescindível que façamos o correto
e seguro da VNI, pois ainda existem
HP17516437477711
barreiras a serem quebradas e

estigmas para serem desfeitos sobre
essa conduta nas UTIs.
Então, para que possamos utilizar

dessa ferramenta como respaldo
teórico para melhor conduta clínica,
eu a trouxe como um bônus para
você. Faça bom proveito!
11 ESCORE HACOR
Utilizada para avaliar sucesso ou falha do uso
da Ventilação Não Invasiva (VNI)
Variáveis Categoria Pontuação

≤ 120 1
Frequêcia Cardíaca (bpm)
≥ 121 2
≥ 7.35 0
7.30 - 7.34 2
pH 7.25 - 7.29 3
≤ 7.25 4
15
analaurasilvabrito4@gmail.com 0
HP1751643747771113-14 2
Escala de Coma de Glasglow
11-12 5
≤ 10 10
≥ 201 0
176 - 200 2
151 - 175 3
PaO2/FiO2 (mmHg) 126 - 150 4
101 - 125 5
≤ 100 6
≤ 30 0
31 - 35 1
Frequência Respiratória (Ipm) 36 - 40 2
41 - 45 3
≥ 46 4
Fonte: Duan J et al, 2017

ESCORE HACOR
A escala HACOR (mnemônico para Heart rate,
Acidosis, Consciousness, Oxygenation,
Respiratory rate) foi desenvolvida e validada
para predizer a falha ou não da VNI
Escore HACOR < 5 (sucesso)

Escore HACOR > 5 (falha, indicar Intubação

HP17516437477711
Orotraqueal)
Insuficiência respiratória aguda (IRpA) tipo 1 ou

hipoxêmica após 1 hora de VNI Insuficiência
respiratória aguda (IRpA) tipo 2 ou hipercápnica
após 2 horas de VNI.
Que bom que você chegou até o final deste
e-book, espero que ele te ajude muito no
seu dia a dia, tanto na prática clínica,
quanto no uso para estudos.
Queria dizer que é um prazer produzir

conteúdos, compartilhar conhecimentos e
seguir fortalecendo a FISIOTERAPIA.
HP17516437477711
Este e-book é apenas 1 dos diversos

que eu produzi especialmente para
você, adquira os outros com
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Muito obrigado pela confiança no
meu trabalho e encontro você no
próximo e-book ou nas redes sociais
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ESCALAS UTILIZADAS NA

Ana Laura Da Silva Brito

Elaborado por: Állef Diego

Ana Laura Da Silva Brito

Állef Diego Bonfim de Andrade

Pós-graduado em Docência do Ensino Superior - UNINTER

Pós-graduado na modalidade de Residência Multiprofissional em Cuidados Intensivos - HRC

Mestrando em Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiorrespiratória - UDESC

E-book produzido por: @allefdiego

6. Escala de identificação de Delirium (CAM-ICU)

A seguir você encontrará as 10 Escala mais utilizadas na Terapia

1 Escala de Coma de Glasgow

Resposta motora Obedece comandos 6

M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Journal Of Neurosurgery, 2018.

Escala de Coma de Glasgow

VERSÃO ATUALIZADA: a partir do escore inicial, você

VANTAGENS: poder ser executada de forma rápida, sem

COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores do

M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Journal Of Neurosurgery, 2018.

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente.

2 Paciente cooperativo, tranquilo, orientado.

3 Responde apenas ao comando verbal.

4 Resposta ativa ao toque leve na glabela ou

5 Resposta débil ao toque leve na glabela ou

6 Não responde aos estímulos dos itens 4 e 5.

CAVALLAZZI, Tatiane G. de Liz et al . Avaliação do uso da Escala Modificada

rápida, sem custos e sem equipamentos

COMO DIAGNÓSTICO: avaliação neurológica de

COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores

Score Classificação Descrição

+4 Combativo Violento, levando perigo para a equipe.

+3 Muito Agitado Agressivo, remove tubos e cateteres.

Movimentos intencionais, assincronia com

0 Alerta e calmo Sem aparente agitação ou sedação.

Não plenamento alerta. Mantém contato

-2 Sedação leve Mantém contato visual por menos de 10s.

Abertura dos olhos, mas sem contato

-4 Sedação Profunda Responde apenas ao estímulo físico.

-5 Coma Sem resposta ao estímulo físico ou verbal.

Escala de Agitação e Sedação de

VANTAGENS: poder ser executada de forma

percepção do estado neurológico do paciente e

otimizar as terapêuticas de sedoanalgesia.

COMO DIAGNÓSTICO: avaliação neurológica de

COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores

4 Escala de Dor Comportamental

Utilizadas em pacientes que são incapazes

Indicador Item Escore

Dor mínima Dor significativa Dor máxima

Sem dor Dor inadmissível

Pinheiro e Marques (2019)

Escala de Dor Comportamental

Existe uma tradução dessa escalada chamada:

Pontuações acima 3 demonstram a presença de

VANTAGENS: poder ser executada de forma rápida,

COMO DIAGNÓSTICO: dor mínima ou máxima de

COMO TOMADA DE CONDUTA: a partir dos valores

5 Escala Analógica Visual de Dor

ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE DOR

Ana Laura Da Silva Brito

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa nº

Escala Analógica Visual de Dor