Data da Avaliação:

Data do Internamento:
FICHA DE AVALIAÇÃO
Hospital:
Leito:
Enf(a) responsável:
Tel. do Posto de Enfermagem:
Dados do Paciente
Nome: Idade:
RG: CPF:
Data de Nascimento: Estado Civil:
O que você gosta/gostava de fazer?
Qual era a sua atividade/ocupação anterior?
Peso atual: Altura: IMC:
Profissão: Religião:
Endereço Residencial: N°
Bairro: Cidade: Estado:
Complemento: Cep:

Telefone Residencial: Celular:

Ponto de referência:

Responsável pelo paciente / Cuidador

Nome:
Grau de parentesco: Telefone:
RG: CPF:

Medico Assistente/responsável
Médico Titular: CRM:
Especialidade: Telefone: Celular:
Médico Responsável: CRM:
Especialidade: Celular: Email:

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 1/10

 Dados Sociais relacionados ao paciente
Situação Habitacional

Reside em clínica para idosos Reside sozinho

Reside sozinho acompanhado de cuidadores reside com familiar nº pessoas:

Condições de Moradia do pacientee

Tipo de Residência: Casa Apartamento Possui elevador: Sim Não

É compatível com uma maca ou cadeira de rodas? Sim Não

Nº quartos: Há cômodo específico para o paciente?

Bem ventilado? Nº Banheiros: Entrada de cadeira de banho?

Banheiro está localizado próximo do quarto?

Existe animal doméstico na residência? Sim Não Qual?

Impressões iniciais em relação à familia

Envolvimento com o processo
Disponibilidade para cuidadar de cuidado
Conflitos familiares Indiferente Ausentes

Condições Financeiras

Boa Limitada Precária Difícil de identificar

Observações

Diagnóstico
Diagnóstico Principal: Quando ocorreu?

Diagnósticos Secundários: Quando ocorreu?

Demais diagnósticos:

Não Sim Quais:

Alergias

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 2/10

 Descreva o que aconteceu na última internação

Condições e Hábitos de Vida

Tabagismo Não Sim maços de cigarro/ dia por anos
Não Sim
Abstinente: Tempo
Não Sim
Etilismo: Quantidade/tipo bebida: há anos.
Não Sim Sedentarismo Atividade fisica regular
Abstinência: Tempo

Descreva o quadro clínico atual do paciente

Possui condições de Alta Hospitalar

Sim Não

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 3/10

 Prescrição Médica Para Home Care
DOSE VIA DE PERÍODO
MEDICAMENTO HORÁRIO
(Ex: mg, g, ml, mcg, UI,etc) ADMINISTRAÇÃO DETERMINADO

Dispositivos Identificados

Sim Não Data da realização:

Central Semi-implantado
Data da última troca:
Central Implantado
Acesso Endovenoso Contínuo Número da Agulha hubber:
Períférico
Especificação/tamanho:
PICC
Localização do Acesso:
Port a

Oral livre Oral c/ restrição

Alimentação Disfagia p/ liquidos Tipo de Restrição:
Disfagia p/ sólidos

Sim Não
Industrializada - descrição: Bomba infusora
Dieta Gravitacional
Artesanal
Vazão: ml / hora.
Suplemento
Espessante

Sim Não Data da realização:

Dreno Data da última troca:
Qual: Especificação/tamanho:

Sim Não Data da realização:

Gastrostomia Data da última troca:
Frecka Botton
Especificação/tamanho:

Data de início:
Grau: II III
Lesão Por Pressão Sim Não IV
Região:
Frequência troca:

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 4/10

 Qual:
Nutrição Parenteral Total Sim Não
Vazão: ml / hora

Data da realização:
Outras Ostomias: Sim Não
Data da última troca:
Quais: Especificação/tamanho:

Sim Não Data de início:

Oxigenioterapia Cateter Nasal Dispositivo:

Névoa úmida Volume: litros /minuto

Data da realização:
Data da última troca:
Sonda Nasoenteral Sim Não
Especificação/tamanho:
Número da Sonda:
Especificação/tamanho:
Sondagem vesical de alívio Sim Não
Frequência: vezes/dia
Número da Sonda:
Sondagem Vesical de Demora Sim Não Data da realização:

Data da última troca:

Sim Não Data da realização:

Metálica Plástica Data da última troca:
Traqueostomia
C/ Cuff S/ Cuff Especificação/tamanho (cânula):
Aspiração: vezes/dia
N° Sonda de aspiração:

Sim Não Dispositivo:

Aspiração de VAS
Aspiração: vezes/dia N° Sonda de aspiração:

Data de início:
Sim Não Modelo do aparelho:
Ventilação Mecânica Modo Ventilatório:
BIPAP: Sim Não
Parâmetros:
CPAP: Sim Não
Modelo da Máscara (com prescrição):

Microrganismo
Sim (solicitar relatório CCIH)
Precaução de CONTATO SWAB
Não Data:
Local:

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 5/10

 Grau da lesão:
Lesão I:
Lesão II:
Lesão III:
Lesão IV:
Características:
Necrose Esfacelo ou Fibrina Epitalização (rósea)

Exudato: Seroso Serosangrinolento

Piosanguinolento Purulento
Gaze:
Atadura:
Chumaço:
Soro: ml
Curativo especial:

Faça um X um local da Obs: Fotografar lesão com régua disponível

lesão no final do documento
OBS:

Familiar precisa de treinamento?

Adaptação da dieta VO ou GTT Mobilização Integridade cutânea

Medicação VO ou GTT Controle Curativo simples

Mobilização especial Higienização

IMPORTANTÍSSIMO:
1. TIRAR FOTO DA LESÃO COM RÉGUA
2. TIRAR FOTO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA E NUTRICIONAL
3. TIRAR FOTO DO ROSTO DO PACIENTE QUANDO O PACIENTE
PRECISAR UTILIZAR MÁSCARA.
4. PEGAR O NÚMERO DO MÉDICO ASSISTENTE

DESCREVER DADOS DO ENF AVALIADOR

Enfermeiro avaliador:
COREN:

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 6/10

 Dados Sociais

Reside com quem? Estado civil?

Possui filhos? Quantos?

Qual a profissão do paciente?

Há escadas na casa?

A família sente algum medo/receio em cuidar do paciente?

Qual a dificuldade?

Família ciente sobre o diagnóstico do paciente?

Qual família cuidará do paciente em casa? Nome e telefone

O domicílio do paciente conta com suprimento de água

potável?

O domicílio do paciente conta com fornecimento de energia

elétrica? Qual a voltagem? 220V ou 110V? Há oscilação de
energia?

O domicilio conta com meio de comunicação de fácil acesso?

(Telefone, celular)

O domicilio tem facilidade de acesso para veículos?

O domicílio possui ambiente com janela, específico para o

paciente, com dimensões mínimas para um leito e
equipamentos?

Quantos metros tem o quarto do paciente?

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 7/10

 ● Escala de Morse

Morse Fall Scale Ponto

1. Histórico de quedas

Não 0

Sim 25

2. Diagnós co secundário
Doenças ou condições de saúde do cliente tais como: hipotensão, défices nutricionais, insônia, incon nência ou urgência urinária,
tonturas, ver gens, alterações neurológicas, desequilíbrio ou alterações posturais, doenças crônicas como diabetes, hipertensão e
outras que, mesmo medicadas e/ou controladas, possam, a qualquer momento, sofrer alterações que interfiram na probabilidade de
queda, são consideradas como “Diagnós cos Secundários”. Outros diagnós cos resolvidos, tais como apendicectomia ou fratura de
algum membro que já não apresentem interferência na condição sica do cliente, não são considerados como diagnós cos secundários.

Não 0

Sim 15

3. Auxílio na deambulação

Nenhum/Acamado/Auxiliado por profissional da Saúde 0

Muletas/Bengala/Andador 15

Mobiliário/Parede 30

4. Terapia Endovenosa/disposi vo endovenoso salinizado ou heparinizado

Não 0

Sim 20

5. Marcha

Normal/Sem deambulação, Acamado, Cadeira de Rodas. 0

Fraca 10

Comprome da/Cambaleante 20

6. Estado mental

Orientado/capaz quanto a sua capacidade/limitação 0

Superes mada capacidade/Esquece limitações 15

Score=

Nível de Risco Pontuação da Escala de Morse

Baixo 0 -24 pontos

Moderado 25-44 pontos

Elevado ≥ 45 pontos

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 8/10

 Escala de Braden

IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente _________________________________________ Idade ________
Convênio ________________________ Modalidade de atendimento
_____________
Nome do cuidador _____________________________________ Telefone ( )
_____________

ESCALA DE BRADEN
PONTUAÇÃO
TOTA
1 2 3 4
L
F Percepção Totalmente Levemente Nenhuma
Muito limitado
A sensorial limitado limitado limitação
T Completament Muito Ocasionalment Raramente
Umidade
O e molhado molhado e molhado molhado
R Anda Anda
Confinado à
E Atividade Acamado ocasionalment frequentement
cadeira
S e e
D Totalmente Bastante Levemente Não apresenta
Mobilidade
E imóvel limitado limitado limitações
R Provavelment
I Nutrição Muito pobre Adequada Excelente
e inadequada
S Fricção e
C Problema Nenhum
cisalhamen Problema -
O potencial problema
to
<9 pontos - Risco muito alto 10 a 12 pontos - Risco alto
13 a 14 pontos - Risco moderado 15 a 18 pontos - Risco baixo

Profissional responsável: _________________________________________

FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023 9/10

 10/10
FOR IMPLANT 001 Revisão: 06 31/01/2023