Ficha de Avaliação Diagnóstica

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Data da Avaliação:

1. Dados de Identificação do Cliente

Nome:

Nome a ser tratado:

Data de Nascimento: Idade Actual Anos

Em caso de urgência contactar

Nome: Contacto(s)

Nacionalidade e Língua

Qual é a sua nacionalidade?

Há quantos anos vive em Portugal/Distrito/Concelho?

Compreende bem o Português (caso seja emigrante)? Sim Não + ou -

Sente dificuldades em expressar-se em Português (caso seja emigrante)? Sim Não + ou -

Normalmente as pessoas compreendem-no(a) (caso seja emigrante)? Sim Não Ás vezes

2. Breve Caracterização Individual e do Agregado Familiar do Cliente

No caso de o cliente viver em agregado familiar:

Nome Idade Parentesco Vive com o cliente Meio de vida principal ¹

Sim Não

Cliente

(1) Reforma; Pensão Social; Subsídio Mensal Vitalício; outro

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No caso de o cliente não viver em agregado familiar descrever enquadramento:

3. Situação Sócio-Económica do Cliente e/ou Agregado Familiar ( ²)

Rendimentos Mensais: Despesas Mensais

Rendimento do trabalho - € Renda/Prestação da Casa - €

Reforma - € Transportes Públicos - €

Pensão - € Medicação - €

Subsídio Mensal Vitalício - € Alimentação - €

Complemento por dependência - € Outros - €

Prestação por encargos familiares - €

Outros - €

Total: - € Total: - €

² Aplicável a estabelecimentos das Redes Pública e Solidária; campos a serem obrigatoriamente preenchidos com os dados do cliente e dos familiares que
compõem o seu agregado.

4. Contexto Habitacional

Há quantos anos vive no seu local de residência?

Tem um quarto só para si? Sim Não

Tipo de Habitação (No caso de não se encontrar em Estrutura Residencial)

Casa

Apartamento

Quarto

Outra ___________

Condições Habitacionais
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Agua canalizada Fogão Micro-ondas

Luz Frigorífico Rádio

Rede de esgotos Esquentador TV

Gás Máq. Lavar roupa Vídeo/ DVD

Aquecimento Máq. Lavar loiça Telefone/ Telemóvel

5. Breve descrição do enquadramento Familiar e/ou de suporte

Mencionar a família de origem, no caso de não corresponder ao actual agregado familiar

6. Breve descrição do Percurso Escolar

7. Breve descrição das Competências Adquiridas

Leitura

Escrita

Cálculo

8. Sistematização da(s) Deficiência(s) e Incapacidade(s) e respectivo percurso evolutivo

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9. Saúde

Grupo Sanguíneo:

Nome do médico de família/assistente:

Centro de Saúde: Telefone: Extensão:

Nome(s) do(s) médico(s) da(s) especialidade(s)

Contacto:

Problemas de Saúde

Respiratórios Intestinais Alergias Especificar

Urinários Doenças infecto-contagiosas

Aparelho locomotor Doenças cancerígenas Outros

Limitações físicas incapacitantes Sistema nervoso

Reumatismo Demência
Quais?
Cardíacos Padrões de sono

Hipertensão Depressivos

Infecto-Contagiosas Auditivos

Diabetes Visão

Medicação e indicação terapêutica

Nome Medicamento Jejum P. almoço Almoço Lanche Jantar Deitar

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Medicação S.O.S.

Nome Medicamento Descrição da Situação S.O.S.

Cuidados de medicina física e de reabilitação

Terapia da Fala

Terapia ocupacional

Fisioterapia

Outra. Especificar

Necessidade de dieta alimentar?

Sim Especificar (ou remeter para relatório médico).

Não

Alergia a alimentos?

Sim Especificar (ou remeter para relatório médico).

Não

10. Avaliação sumária da área funcional do cliente

O cliente necessita de apoio para satisfazer e/ou desenvolver actividades quaotidianas?

(assinale com um X)

Sim Não

Executa sem dificuldades Executa com dificuldades Executa com muitas

dificuldades / não executa

Cuidados de higiene
Vestir / despir
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Ir ao WC
Continência
Controlo de esfíncteres
Alimentação
Mobilidade
Toma medicamentosa
Expressão de necessidades básicas /pedidos
Compreensão de instruções básicas
Deslocação em percursos conhecidos
Deslocação em percursos desconhecidos

11. Informações decorrentes da entrevista (assinale outras informações relevantes decorrentes da entrevista)

12. Assinaturas

Cliente Data:

Pessoa Responsável Data:

Directora Técnica Data: