QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – ADULTO/IDOSO

Faremos uma entrevista bastante detalhada sobre seu desenvolvimento, histórico pessoal, história
medica e sobre seu funcionamento atual nas atividades domesticas e do trabalho. Estas informações serão
integradas aos resultados das tarefas que realizaremos como parte da avaliação neuropsicológica e fornecerão
melhor compreensão sobre suas habilidades previas e atuais. Preencha o questionário de maneira completa, pois
será de grande auxilio para o diagnóstico. Em caso de dúvidas, converse com o profissional responsável por sua
avaliação.

Data da entrevista:____ /____ /______

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: Destro Canhoto

Data de Nascimento: Sexo: M F Idade:

Endereço:

Complemento (Apt. / Casa): Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

Tel. (DDD) Resid. Celular:

Email do paciente:

Encaminhador: Tel. do Encaminhador:

Email do Encaminhador:

Acompanhante: Grau de parentesco:

Email do Encaminhador: Tel. do Acompanhante:

Observações Relevantes:

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 1. DADOS DO PACIENTE

Local de Nascimento:_____________________ Local de Procedência:________________________

Especificar histórico de locais de residência e tempo de permanência:

2. CONSTELAÇÃO FAMILIAR DO PACIENTE

Solteiro Viúvo há ________ anos

Casado há_______ anos Separado há________anos

Especificar histórico de casamentos, separações ou viuvez:

Tem filhos?
sim (quantos, nomes, idades, onde residem)? não

O paciente reside:

Sozinho Com cônjuge Filhos Pai Mãe Irmãos

Outros (especificar- nome, idade, escolaridade, parentesco, profissão):

3. VIDA ACADÊMICA

O paciente frequentou a escola por quantos anos? _______________________________________________

Nível educacional:

Primário 3o grau completo

1o grau completo (Ensino Fundamental) Pós-graduação
2o grau completo (Ensino Médio)
2
Especificar histórico acadêmico do paciente (como foi sua performance acadêmica ?):

Especificar histórico de facilidades e dificuldades acadêmicas do paciente:

Especificar outras áreas de interesse do paciente (cursos, treinamentos, hobbies, etc.):

4. OCUPAÇÕES E/OU PROFISSÃO

Descrever a ocupação atual do paciente (tipo de trabalho e/ou empresa, cargo de trabalho, funções realizadas, há
quanto tempo):

Descreves as atividades profissionais ou de ocupações anteriores do paciente:

Descreva as características do paciente no desempenho das atividades ocupacionais ou profissionais:

3
Descreva as atividades de lazer, esportivas, hobbies, educativas, que o paciente realiza:

5. MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO PARA A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLOGICA

Descreva se o paciente já realizou alguma avaliação neuropsicológica no passado (data do exame, motivos na
ocasião do encaminhamento, profissional que realizou, achados de exame):

Descreva as razões/motivos atuais que trouxeram o paciente a fazer a avaliação neuropsicológica atual:

Descreva como as queixas ou dificuldades evoluíram (quando iniciaram, tipos de queixas, como está evoluindo o
longo do tempo - padrão de mudanças: melhora ou piora, padrão de mudanças: lentamente, rapidamente,
flutuante):

4
6. ASPECTOS FUNCIONAIS

Assinale se o paciente apresenta dificuldades para exercer as atividades abaixo relacionadas e explique:

Cuidados pessoais (alimentação, higiene, vestir-se).

Locomoção (dirigir, andar sozinho pela rua, sair sozinho de casa).

Organização da casa e de seus pertences.

Administração de dinheiro, contas, finanças.

Tratamento médico (controle de medicações, dietas, compreensão e registro de orientações).

Condução das atividades de trabalho e ocupacionais.

Problemas conjugais ou familiares.

7. ATIVIDADES ATUAIS

Descreva como é a rotina atual do paciente (descrever um dia típico do paciente do começo ao fim, com as
atividades de rotina em casa, período de trabalho, outras atividades, retorno a casa, atividades realizadas em casa
após o trabalho, período de sono, aulas ou curso realizados, etc):

5
Descreva as atividades de lazer habituais do paciente anteriormente e se houve mudanças nestas atividades desde
o início de suas dificuldades:

8. VIDA SOCIAL

Assinale como esta a vida social do paciente no presente momento e se houve mudanças nestas atividades desde o
início de suas dificuldades:

9. HABILIDADES COGNITIVAS

Descreva como esta a memória do paciente (informações do passado, informações recentes):

Descreva como esta a linguagem do paciente (capacidade de compreensão do que ouve capacidade de seguir uma
conversa, capacidade de expressão da fala, para lembrar-se de palavras e nomes):

6
Descreva como estão as habilidades de leitura, escrita e cálculos do paciente:

Descreva como estão as habilidades de atenção do paciente:

Assinale em quais aspectos abaixo, o paciente apresenta dificuldade:

Manter-se concentrado ao fazer uma atividade (ex. assistir televisão, ler, dirigir, etc).
Manter-se concentrado durante uma conversa (sem perder o fio da meada).
Manter-se concentrado em atividades que considerada prazerosas.

Manter-se concentrado ao fazer duas atividades simultaneamente (ex. atender a um telefonema e, ao término
da conversa, retornar à atividade anterior).

Descreva como estão às habilidades de Orientação Temporal do paciente para saber o dia do mês, mês, ano, dia da
semana:

Assinale em quais aspectos abaixo, o paciente apresenta dificuldade quanto à orientação espacial:

Encontrar lugares e caminhos já conhecidos

Encontrar lugares e caminhos novos

Descreva se o paciente já apresentou momentos de confusão, como não reconhecer pessoas conhecidas, não saber
o local onde está, não saber para onde esta indo):

9. CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE

Descreva as características prévias de personalidade do paciente:

7
Descreva se ocorreram mudanças no padrão de comportamento do paciente e desde quando:

Descreva o padrão de humor do paciente (ansioso, depressivo, irritável, raivosos, medroso, estável, instável) e se
ocorreram mudanças neste padrão e desde quando:

10. APETITE

Esta normal
Esta acima do normal. Desde quando? _________________________
Esta abaixo do normal. Desde quando? ________________________

Descreva as alterações de apetite observadas o paciente:

11. SONO

Esta normal
Esta alterado. Desde quando? ________________________

Descreva as alterações de sono observadas o paciente:

12. MOTRICIDADE E EQUILIBRIO

O paciente apresenta dificuldades para andar, usar as mãos, escrever, vestir-se sozinho, para manter o equilíbrio?

8
13. AUDIÇÃO / VISÃO

Apresenta perda de audição ou da visão? O paciente faz uso aparelho(s) de correção auditiva/ocular?
Porque tem perda de audição e visão?

14. ANTECEDENTES PESSOAIS

Assinale abaixo se o paciente já apresentou:

Doença cardíaca Trauma de crânio (TCE) Doença vascular

Diabetes Depressão AVC
Hipertensão Crises Epilépticas Transtorno Psiquiátrico
Acidentes com veículos Acidentes com esportes Infecções no cérebro
Câncer Doença autoimune Intoxicações químicas
Envenenamento Falta de oxigenação cerebral

Outros? Qual: ________________________________________________________________________

Descreva o histórico médico anterior do paciente:

Em alguma ocasião, o paciente apresentou perda de consciência?

Sim – Quando? Motivo? Não

Descreva o histórico de cirurgias do paciente:

O paciente faz ou já fez uso de álcool?

Sim: ___ doses/dia, durante ___ anos.
Não

Se sim, quais bebidas e qual o padrão de uso:

O paciente apresenta problemas físicos ou comportamentais quando ingere álcool?

Sim Não

Se sim, quais? : ________________________________________________________________________

9
O paciente faz ou já fez uso de drogas?
Sim Não

Se sim, quais drogas e qual padrão de uso:

O paciente fuma ou já foi fumante?

Sim: ___ maços/dia, durante ___ anos.
Não

XX. ANTECEDENTES FAMILIARES (Pais, irmãos, avós, tios)

Doença cardíaca Hipertensão Doença psiquiátricas

Acidente vascular cerebral (AVC) Diabetes Quadros Demenciais
Crises epilépticas Doenças Neurológicas Desordens cognitivas

Outros? Quais?

XXI. MEDICAMENTOS

Quais medicamentos, dosagens e motivos, que estão sendo usados pelo paciente neste momento?

XXII. MÉDICOS E EXAMES

Liste o nome e especialidade dos médicos que fazem seu acompanhamento clinico no momento.

O paciente já realizou algum dos exames abaixo?

TC (Tomografia Computadorizada de Crânio) Exame do Líquido Céfalorraquidiano (Líqüor)

RM (Ressonância Magnética de Crânio) Eletroneuromiografia
Angiografia Audiometria
Cintilografia de Perfusão Cerebral (Spect)
EEG (Eletroencefalograma)

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Irá realizar algum outro exame? Qual(is)?

Descreva outras Informações ainda não relatas e que considerar relevantes:

_____________________________________________ ____/____ /______

Assinatura de quem preencheu o formulário Data

_____________________________________________ ____/____ /______

Assinatura e carimbo do profissional Data

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