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LIBERAÇÃO DE SAÚDE
PARA VOLUNTÁRIOS
Isso precisa ser preenchido por um médico, PA ou
enfermeiro.

Nome do voluntário e data de nascimento

(Por favor imprima (Dia mês

ano)

Prezado Médico:
Observe que o paciente pode ficar localizado em uma área internacional remota e isolada por 6 a
12 meses, onde há disponibilidade limitada de tratamento médico ou renovação de receitas. A
tarefa pode ser física e emocionalmente exigente. Incorpore essas considerações em sua revisão.
Indique se o paciente:
1. Teve algum problema médico no passado ou está atualmente em tratamento para ataque
cardíaco, cirurgia cardíaca, câncer, etc.
Sim Não (Se sim, por favor explique)

2. Já foi tratado ou está atualmente recebendo tratamento para doença mental, colapso
nervoso, depressão, distúrbio emocional ou alimentar, etc.
Sim Não (Se sim, por favor explique)

3. Já foi tratado ou está atualmente recebendo tratamento para abuso de substâncias (exemplo:
drogas ilegais, medicamentos prescritos, álcool, etc.)
Sim Não (Se sim, por favor explique)

4. Atualmente está recebendo tratamento para hipertensão.

Sim Não

5. Atualmente está recebendo tratamento para diabetes.

Sim Não

6. Tem uma condição que exige acesso imediato a serviços ou instalações médicas.
Sim Não (Se sim, por favor explique)

7. Tem alergias: ambientais, medicamentosas ou alimentares.

Sim Não (Se sim, por favor explique)

8. Tem
asma.
Sim
Não

9. Tem uma condição que limita as atividades físicas.

Sim Não (Se sim, por favor explique)
 10. Tem alguma dificuldade de aprendizagem, como dislexia. (círculo: Leve/Moderado/Grave)
Sim Não (Se sim, por favor explique)

11. Atualmente está tomando medicamentos prescritos. (se sim, por favor explique)
Sim Não (Se sim, por favor explique)

12. Tem algum outro motivo pelo qual não deveria poder servir como missionário
voluntário/estudante.
Sim Não (Se sim, ou com condições, explique)

13. Comentários Adicionais:

14. Quais destas vacinas/imunizações este voluntário possui? (O voluntário é

responsável por cumprir todos os requisitos indicados
emhttp://www.cdc.gov/)

Imunização/Vacinação Imunização/Vacinação

COVID Gripe
Tdap (Tetanio,Difteria,Coqueluje)
HPV
MenB (Meningococicas dos subgrupo B
MenA (Meningococicas dos subgrupos A
MMR(Sarampo,Caxumba, Rubéola)
Varicela
Hepatite A
Hepatite B

Outro

Equipe médica:

Médico Assistente ou Enfermeiro (circule um) (por favor imprima) Assinatura

Número de telefone (incluir código do país e cidade) Endereço de email

Médico (por favor imprima) Assinatura Número de licença do médico Data

(dia/mês/ano)

Voluntário:

Eu concordo que este formulário seja compartilhado com organizações relevantes que
possam considerar minha inscrição.
Imprimir nome do Voluntário

Assinatura