Formulário de consulta

Data de admissão: Nome Completo:

Aniversário: Telefone:
Cidade: Quem te indicou:
E-mail: Hora da consulta:
Suas preocupações
Existe algum problema de pele que você esteja interessado em resolver durante o tratamento?

Você já tentou tratamentos para o problema específico no passado?

Quais foram?
Quando você os fez?
Eles foram eficazes?
Quando foi e o quanto o problema até incomoda?
(Principalmente de manhã? Durante o dia? À noite? Você precisa de maquiagem?)
Questionário para homens e mulheres
Frequência de exposição ao sol 1 2 3 4 5
Fumante? Sim / Não
Você dorme bem? Sim / Não
Você bebe ao menos 6 copos de água ao dia? Sim / Não
Você é alérgico / sensível a medicamentos e / ou produtos cosméticos?

Quais:
Você já foi tratado com Roacutan?
Quando você parou o tratamento?
Você usa lentes de contato? Sim / Não
Você está tomando alguma medicação? Sim / Não
O cliente sofre de algum dos seguintes itens? Circule todas as respostas relevantes:
Pressão sanguínea / Vertigem / Doença do coração / Diabetes / Sintomas do distúrbio da tireoide
Síndrome do ovário policístico / G6PD / Herpes / Outro
Você passou por algum procedimento médico estético no último mês?

Questionário para mulher

Você toma anticoncepcional? Sim / Não
Você tem um DIU? Sim / Não Períodos regulares? Sim / Não
Está na menopausa? Sim / Não Está amamentando? Sim / Não
Toma terapia hormonal para menopausa? Sim / Não Está grávida? Sim / Não

Avaliação de pele da esteticista Está planejando gravidez? Sim / Não

Escala Fitzpatrick 1 2 3 4 5 6
(É aconselhável que saiba o tipo de pele dos pais)

Tipo de pele
Textura
Turgidez
Firmeza
Defeitos: (Circule os relevantes / s)
Comedões / Milium / Pápulas / Pústulas / Cicatrizes pós-acne / Seborreia / Rosácea / Vitiligo /
Linhas finas / Barreira dérmica danificada / Dimensionamento / Hiperemia / Pele áspera
Hiperpigmentação : Sim / Não
Tipo : Onde:

Razão: Sol / Hormônios / Gravidez / Medicação / Trauma / Estresse

Linha de expressão: Entre as sobrancelhas / Testa / Cantos da boca / Acima do lábio superior

Olhos: Rugas / olheiras / inchaço

Verifique se os produtos cosméticos usados atualmente pelo cliente são adequados para o tipo e condição da pele.

Que produtos você usa? Sabão / Removedor de maquiagem ocular / Creme diurno SPF / Creme noturno
nutritivo / Retinol / Creme Noturno AHA / Sérum / Máscara / Esfoliador

Declaro que todas as minhas respostas são, no melhor do meu conhecimento, verdadeiras.
Foi trazido à minha atenção e reconheço que o tratamento cosmético será personalizado com base nas informações que eu
forneci.
Estou plenamente ciente dos riscos para a saúde de não revelar ao meu maquiador quaisquer alterações adicionais na minha
condição física - gravidez, medicação, procedimentos médicos, etc.
Tenho plena consciência dos riscos da exposição ao sol após tratamentos estéticos ou uso de produtos que contenham
retinol / AHA.

Cliente: Esteticista:

Tabela de tratamento:

Data Tratamento feito Recomendação de produto domiciliar Comentários

Questionário após seis meses de tratamento:

Você está satisfeito com os resultados do tratamento até agora?
Você está satisfeito com os produtos que eu recomendei para uso em domicílio?
Você gostaria de experimentar produtos diferentes?
Não se esqueça de informar ao cliente que é altamente recomendável alterar o plano de tratamento e os
produtos de tempos em tempos, a fim de melhorar e manter os resultados.
Introduza o novo plano de tratamento e informe a frequência desejada.