Ficha de Avaliação

Epilação Corporal

Dados Pessoais
Nome:
Data de Nascimento:
Contato:
Profissão:
Como me conheceu:

Histórico do Cliente
Você já fez este procedimento ou será a primeira vez?
Qual método utilizado?
Quando foi a última epilação?
Como a pele reage após a epilação?
Está no período pré-menstrual? ( ) sim ( ) não Último dia que usou absorvente:
Você tem alergia à algum produto, medicamento que você saiba?
Faz uso de algum medicamento?
Para que o resultado da epilação seja satisfatório, preciso que me informe sobre alguns aspectos.
Diabetes ( ) sim ( ) não Problema cardíaco ( ) sim ( ) não Marcapasso ( ) sim ( ) não
Gestante ( ) sim ( ) não. Amamentando ( ) sim ( ) não
Fez alguma cirurgia recentemente? ( ) sim ( ) não
Faz algum tratamento hormonal?
Faz uso de algum clareador ou algum produto que descama a pele?
Ingere bastante água?
Faz bronzeamento? ( ) sim ( ) não. Usa bucha vegetal diariamente? ( ) sim ( ) não
Costuma hidratar a pele ( ) creme ( ) óleo Qual:
Costuma esfoliar a pele ( ) sim ( ) não
Usa roupas justas ou jenas ( )sim ( )não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, e me responsabilizo pelas informações fornecidas e
omitidas, e ter sido esclarecida (o) sobre o procedimento proposto e todas os cuidados pré e pós-
epilatório.Afirmo estar ciente de todas as orientações e considerações sobre minhas necessidades e
responsabilidades em relação aos cuidados pessoais. Autorizo a divulgação de imagens para fim de
portifólio.

Assinatura Profissional Assinatura Cliente

EPILAÇÃO
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Epilação Corporal
Data:
Método:
Cera:
Pré epilatório:
Dolomita:
Acabamento:
Resultado:
Pós epilatório:
Home care:
Anotações importantes:

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