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Figura 4 DMO do quadril mostrando baixa massa óssea e história de fratura. A pontuação FRAX® indica um risco absoluto elevado de osteoporose grave e
fratura

Recomendações universais de saúde óssea

mudançascomo umsubstitutparaareduçãodoriscodefratura
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Demonstrou-se que o uso combinado e/ou sequencial de
anabólicos (por exemplo, teriparatida) e antirreabsortivos potentes (por
exemplo, denosumab) aumenta a DMO e melhora a microarquitetura
e a força óssea de forma mais eficaz do que a monoterapia com
qualquer agente [239, 241 , 242 , 246 ].
A terapia combinada na qual um agente anabólico e uma terapia
antirreabsortiva são coadministrados pode ser apropriada em um
cenário de risco muito alto, como múltiplas fraturas vertebrais. Mais
estudos são necessários para testar os efeitos da terapia combinada
nas fraturas incidentes. Não há indicações para combinação de dois
tratamentos antirreabsortivos.
Há evidências acumuladas de que a DMO e os resultados das
fraturas são significativamente influenciados pela ordem em que os
agentes antifratura são administrados. Um agente anabólico
administrado após a terapia antirreabsortiva tem comprovadamente
menos impacto na DMO do que se o anabolizante for administrado
primeiro [247-249]. A terapia
anabólica após um agente antirreabsortivo potente pode ser seguida
por
uma atenuação do efeito ou até mesmo perda óssea [193, 250].
Quando o
tratamento sequencial é considerado, é preferível iniciar com terapia
anabólica e seguir com um agente antirreabsortivo.
Múltiplas variáveis afetam os resultados: agente prescrito,
características do paciente e duração do tratamento, por exemplo.
Mais pesquisas são necessárias para determinar a melhor ordem e os
medicamentos mais apropriados para terapia combinada e sequencial
em pacientes individuais.
Melhorar a adesão do paciente ao tratamento prescrito
Estima-se que 25–30% dos pacientes com osteoporose não começam
a tomar a medicação prescrita e 50% ou mais não continuam o
tratamento após 1 ano [251, 252]. As consequências são significativas:
incidência 30% maior de fraturas em pacientes não aderentes em
comparação com pacientes aderentes, com maior morbidade,
mortalidade e custos de saúde [253, 254].
Os pacientes podem não iniciar o tratamento involuntariamente
devido ao esquecimento, à complexidade do regime de tratamento e/ou
à acessibilidade do medicamento [255]. Em pacientes que não aderem
intencionalmente ao tratamento recomendado, os principais motivos
citados nos estudos incluem conhecimento limitado sobre osteoporose,
medo de efeitos colaterais, desconfiança em médicos ou medicamentos
em geral e
falta de crença na necessidade de medicamentos e/ou seus eficácia [256–259].
A aceitação do risco é por vezes influenciada por prioridades O tratamento bem-sucedido pode aumentar a DMO, reduzir o risco de concorrentes. Isto
reflecte-se nos resultados de uma revisão sistemática fraturas e melhorar o escore T para baixa massa óssea ou até mesmo para da investigação sobre as
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Os pacientes muitas vezes não compreendem o seu risco pessoal de
fraturas e o impacto profundamente negativo que as fraturas podem ter
na sua qualidade de vida, particularmente na sua capacidade de viver de
forma independente [261]. Este é um desafio inerente ao tratamento de
“doenças silenciosas”, como a osteoporose, em que os sintomas não
melhoram ou pioram visivelmente em resposta à terapia.
A conscientização do paciente sobre o risco de fraturas e suas
consequências devastadoras não garante a aceitação do tratamento
antifratura. O Relatório de Valor Orientado ao Paciente de 2019
encomendado pela BHOF parece indicar que mesmo quando a consciência
dos riscos e dos tratamentos disponíveis eram elevados, a maioria dos
indivíduos em risco de uma fractura por fragilidade opta por não tomar os
medicamentos necessários para reduzir o seu risco. Vários fatores foram
associados à vontade de iniciar ou continuar o tratamento: a dupla ação
anabólica-antirreabsortiva aumentou a aceitação de um novo agente de
tratamento; história de fratura por fragilidade aumentou a disposição para
continuar o tratamento. Num subconjunto de doentes, os efeitos
secundários
e/ou os custos limitaram gravemente a vontade de iniciar e manter o tratamento
[262].
Começar bem é importante. Estudos populacionais de pacientes que
tomam bifosfonatos orais demonstram uma forte associação entre adesão
ideal no primeiro ano de tratamento e taxas mais altas de adesão nos
anos subsequentes. Isto sugere que o apoio focado e o monitoramento
no início do tratamento podem ajudar a melhorar a adesão do paciente
a longo prazo e os resultados das fraturas.
Ao discutir as opções de medicação com os pacientes, solicite suas
dúvidas e preocupações em relação ao medicamento, regime de dosagem
(diário, semanal, mensal, a cada 6 meses ou anualmente), seus
benefícios e efeitos colaterais. Fazer perguntas sobre as preferências do
paciente e abordar medos e equívocos como parte do processo de
seleção de medicamentos pode promover uma melhor adesão ao
tratamento prescrito e melhores resultados na forma de prevenção de
fraturas e incapacidades.
Duração do tratamento
Como qualquer doença crônica ao longo da vida, a osteoporose é totalmente
controlada com maior sucesso com terapia e monitoramento contínuos.
Os benefícios terapêuticos só podem ser mantidos com tratamento. Uma
vez interrompida a terapia farmacológica, pode-se esperar que a DMO e
o risco de fratura retornem aos valores basais ou pior – lentamente, no
caso dos bifosfonatos, ou rapidamente, no caso dos não bifosfonatos,
quando a descontinuação está associada à renovação óssea acelerada,
rápida destruição óssea. perda e aumento do risco de fraturas
espontâneas.
preferências e valores das mulheres em relação a faixa normal. No entanto, em uma pessoa com histórico de osteoporose, ao tratamento da osteoporose,
publicada por Barrionuevo et al. em 2019 um escore T na faixa osteopênica ou normal não altera seu diagnóstico. O [260]. A consideração mais bem
classificada foi o empate entre a eficácia paciente ainda tem osteoporose.
do medicamento e os efeitos colaterais. Não tão importantes foram a A DMO pode ser melhorada e o risco de fratura reduzido; entretanto, a conveniência e a
frequência das doses. (As doses orais foram preferidas, deterioração microarquitetural permanece, assim como os processos excepto no caso da dosagem
semestral ou anual, caso em que a injecção patológicos responsáveis por essa deterioração.
custo e a duração do
teve uma classificação mais elevada.) Ainda menos importantes foram o Com isso em mente, exames seriados de DXA devem ser interpretados
tratamento.
no contexto de escores T de DXA anteriores, histórico de fraturas e

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