24/04/2023

Exercícios terapêuticos para

estabilidade

Renan Alves Resende

Slides adaptados de slides das Profs. Luciana Mendonça e Vanessa Araújo

Estabilidade - definição
ü Estabilidade = a habilidade do sistem a retornar para a sua posição de equilíbrio após um a
pequena perturbação ou de resistir a esta perturbação

ü Estabilidade articular à essencial para que um individuo realize atividades funcionais.

ü Um dos principais aspectos relacionados à estabilidade de um a articulação é a rigidez articular,

um a vez que reflete a capacidade de um a articulação resistir à perturbação ou a deslocam entos
angulares.

Alencar et al, 2006

Quais são os tipos de estabilidade?

Avaliada em Sintomas
ambiente durante
clínico a<vidades

Estabilidade

Mecânica Funcional

Propriedades Propriedades
Geometria da Geometria da Resultante
mecânicas dos mecânicas dos
ar<culação ar<culação de forças
tecidos tecidos

Estruturas Ligamentos, Peso

ósseas e cápsula, músculos
acessórias, Ação muscular
e tendões Rigidez
como discos,
a<va
meniscos Torque
muscular
Co-contração
Rigidez passiva excêntrico ou Ajuste
isométrico preparatório

1
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Estabilidade mecânica
ü A geom etria articular é determ inada pelas estruturas ósseas e por estruturas acessórias com o discos,
m eniscos e lábios articulares que, através do aum ento da congruência articular, contribuem para a
estabilidade m ecânica

ü Tecidos que oferecem resistência m ecânica ao deslocam ento articular à ligam entos, cápsulas,
fáscias, tendões e m úsculos

ü A resistência oferecida pelo ligam ento é específica para cada tipo de articulação e variável de
acordo com a direção e am plitude de m ovim ento

LCA à a 30º graus de flexão de joelho tem 86% de sua força

direcionada para prevenir m ovim ento anterior da tíbia, enquanto na
extensão total, 70% de sua força de tensão está direcionada para
prevenir deslocam ento anterior da tíbia

Alencar et al, 2006

Estabilidade mecânica - avaliação

Knee: Ligamentous and Patellar Tendon Injuries • C HAPTER 1 6 543

Figure 16-15
Lachman's test. This test is performed with the knee in 20° to 30°
flexion. The examiner stabilizes the distal femur with one hand while
pulling the proximal tibia anteriorly with the other hand. (From
Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS, editors: Athletic injuries and
"ehabilitation, p 642, Philadelphia, 1 996, WB Saunders . )
Figure 16-16
Anterior drawer test. This test is performed with the knee in 90°
flexion, with the examiner sitting on the patient's foot. The examiner
palpates the hamstring tendons to make sure they are relaxed. The
thumbs should be placed in the joint line medially and laterally to
palpate anterior translation of the tibia during the test. ( From
Zachazewski JE, Magee D J , Quillen WS, editors: Athletic injuries and
rehabilitation, p 642, Philadelphia, 1 996, WE Saunders . )

acts as the primary restrallllllg force preventing anterior

translation of the tibia relative to the femur. The test is per­ to ensure the proper starting position. The knee i s tested
formed by stabilizing the distal femur with one hand while with the foot in three positions: neutral rotation, external

5 moving the proximal tibia forward with the other hand

(Figure 1 6- 1 5 ) . The leg is held in 20° to 30° flexion, effec­
tively relaxing the secondary constraints of anterior transla­
tion. The amount of anterior u·anslation and the quality of
the end point indicate potential injury to the ACL.
The grade oflaxity is measured in comparison to the nor­
mal contralateral knee, not as the degree of absolute transla­
tion. Anterior tibial translation is measured in millimeters.
The end point is graded as firm ( normal ), marginal, or soft.
If the end point and translation are normal, the Lachman's
test result is negative. If the end point is soft and/or if ante­
rior translation is increased, the test result is positive. The
degrees of anterior translation can be affected by several
other factors. A large effusion or displaced meniscal tear
can diminish the degree of translation. Muscular guarding
and the position of the foot can also affect the side-to-side
difference. With an incompetent PCL, the tibia sags posteri­
orly at rest, giving a false sense of increased anterior transla­
tion. Also, a false negative result on Lachman's test can
Knee: Ligamentous and Patellar Tendon Injuries • C HAPTER 1 6
rotation, and then internal rotation . The amount of transla­
tion and the end point are compared with those in the con­
tralateral ( normal) knee . If excessive anterior translation
is evident, the ACL (primarily the anteromedial bundle ),
posterolateral capsule, posteromedial capsule, deep MCL,
iliotibial band, posterior oblique ligament, and arcuate­
popliteus complex may be injured.
Truly isolated acute ACL tears often produce only mini­
mally increased anterior translation when the secondary sta­
bilizers of the knee are intact, including the posterior
capsule and posteromedial and posterolateral capsular
structures. For this reason, the anterior drawer test is not
as sensitive as Lachman's test for ACL injury. False negative
results also can occur with a displaced ( " bucket handle" )
meniscal tear, hamstring spasm, and hemarthrosis.
Pivot Shift Test. This test is used to test for injury to
the ACL and to assess anterolateral rotatory instability
of the knee. 50 - 5 2 During this test, the tibia subluxes antero­
laterally on the femur. 52 This recreates the anterior subluxa­
557

Estabilidade mecânica - avaliação

occur if the ACL scars to the PCL to the roofof the intercon­ tion-reduction phenomenon that occurs during functional
dylar notch. A pseudo-endpoint is detected in these cases. activities when the ACL is torn . During the test, subluxation
point is Cfirm . A 1grade I I sprain IS also
Test. This test a partial
determines tear,
antero­ Medial Collateral and ligament
542 Anterior
HAPTER • Knee: Ligamentous
6 Drawer and Patellar Tendon Injuries occurs in extension reduction occurs between 20° and
although posterior
the injury results instability
uniplanar in partial loss of
( Figure 1 6- function, as
1 6) . With the 40° flexion; as a result, the patient feels the sensation ofinsta­
patient As noted earlier, the MCL is the most commonly injured
determined by a supine, the ipsilateral
slight increase hip is flexed
in posterior to 45° and
translation the
dur­ bility that occurs when the knee buckles ( Figure 1 6- 1 7 ) . The
knee is flexed to 90°. In this position, the ACL is nearly ligament
pivot in the
shift result is graded
37 grade
knee. I as However, the) ifincidence
0 ( normal no shift is of grade
ing a posterior drawer test; however, a definite end point is
parallel to the tibial plateau. The examiner sits on the I I I injuries
present; gradeto1 ifthe MCL
there may beglide;
is a smooth lowerandthan gradetlle
2 ifincidence
noted , and the reverse pivot shift test is negative. This may
patient's forefoot to stabilize the leg. The examiner then the tibia "jumps"
of high grade ACL back tears. 1 37reduced
into the The MCL position . A grade by
is injured 3 a valgus
be a macroscopic
grasps theorback
microscopic tear tibia
of the proximal thatwith
results in hemor­
the index fingers pivot is marked by transient locking of the tibia in the
stress to tlle knee tllat exceeds tlle strength of the MCL.
rhage andand stretching
palpates theofhamstring
the ligament,
musclesbut the iigament
to ensure is
that they are subluxed position before reduction. 53
This most commonly occurs from a blow for to
ACthe lateral
stiU in continuityrelaxed . The andexaminer's
functions to some
thumbs degree.
are placed on the A anterior
grade A positive pivot shift test is pathognomonic L
aspect of the knee during the asensitivity
sports event.
of theUncommonly, a
I I I sprain medial of theand PCL anterior lateral jointtear
is a complete line of
to the
palpate anterior
ligament. deficiency. Unfortunately, test is
translation as the tibia is drawn forward on the femur. noncontact
affected valgusandinjury
by guarding muscular to splinting.
the knee, Thesuch as occurs 111
sensitivity
Loss of ligament function and joint stability are seen; the
A stepoff at the medial tibial plateau should be palpated improvescan
skiing, dramatically
produceifan theisolated
test is done
tear with theMCL.
of the patient
posterior drawer test result is 2+ to 3+; and the posterior
sag test, Godfrey's sign, the quadriceps active drawer test,
and the reverse pivot shift test are positive. Posterior tibial
translation is excessive, and the end point is soft. Mechanism of Injury to the Medial Collateral
The natural history of the PCL-deficient knee remains Ligament
controversial. Some patients experience almost no func­
• Valgus stress to a weight-bearing knee
tional limitation and compete in high level athletics,
whereas
Figure 16-13others are severely limited during activities of daily
Valgus 1stress
living 6 1 ,1 test
63)in66, 67 Parolie
30°1 flexion.
and Bergfeld I6I suggested that,
A gap opens in the medial joint line when a valgus stress is applied across
the knee. At 30° flexion, this test assesses the integrity of the medial collateral ligament. (From
ifZachazewski
adequate JE, quadriceps
Magee D J , Quillenstrength can
WS, editors: A thleticbe obtained,
injuries mostp 640, Philadelphia,
and rehabilitation, MCL injuries most commonly involve the femoral inser­
patients do well with nonoperative treatment. Dejour
1 996, WE Saunders . )
tion site, which accounts for approximately 65% of all MCL
et aL 1 68 suggested that patients are symptomatic for the sprains. Approximately 2 5 % of MCL sprains involve the tib­

6
first 1 2 months, during which time they learn to adapt to
the PCL injury. After this time, patients do weU, and a high
percentage return to sports. They also reported the devel­
opment of degenerative changes involving the medial and
anterior compartment in chronic PCL-deficient knees, 1 68
but this finding has not been reported by others 6 I , 1 6 1 , I 66
More recently, these positive results of non operative treat­
ments have been challenged. Clancy et al.6 1 reported degen­
erative changes in the medial compartment in 90% ofpatients
at the 4-year follow- up. Dandy and Pusey 1 69 followed
patients for an average of7.2 years. Seventy percent had pain
while walking, and 55% had patellofemoral symptoms. No
correlation was seen between ligament laxity and functional
results. Keller et al . 1 67 reported on a series of 40 patients at
the 6-year follow-up. The longer the interval between injury
and follow-up, the lower the knee score. The presence of
radiographic degenerative changes directly correlated with
lower knee scores despite excellent muscular strength.
ial insertion. The remaining 1 0% of MCL injuries involve a
deep portion of the MCL at the level of the joint line . 1 49
Associated tears of the medial meniscus occur in 2% to 4%
of grade I and grade I I MCL sprains, but medial meniscal
tears generally do not occur with grade I I I MCL
sprains . 1 72 - I 74 This is most likely because compression of
the medial compartment is required to tear the medial
meniscus, whereas injury to the MCL requires tension that
unloads the medial compartment.
The diagnosis of an M C L i nj ury can be made from the
history and physical examination alone and usually does
not require MRI or arthroscopy. However, if the physical
examination is difficult to perform or if damage to other
intra-articular structures is suspected, an M RI can be
helpful for determining the full extent of the injury. The
patient often recalls being hit by another athlete while
2
the foot was planted, feeling the impact on the lateral
aspect of the knee and pain on the medial aspect of the
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Estabilidade funcional
ü A geom etria articular e a tensão passiva dos tecidos que cruzam a articulação à estabilidade articular
funcional por m eio da resistência passiva oferecida ao deslocam ento e m anutenção das superfícies
articulares em congruência

ü Dependendo da atividade, são necessárias forças adicionais para a m anutenção da estabilidade.

Forças e m om entos produzidos pelo peso corporal (gravidade), inércia e m úsculos, geram um a
resultante de força com pressiva sobre a articulação que aproxim a as superfícies articulares,
aum entando a congruência e consequentem ente a rigidez da articulação.

Aum ento da carga Aum ento da rigidez articular

ü Os m ecanism os propostos para os ajustes dinâm icos da rigidez articular (rigidez ativa) são: a co-
contração m uscular e/ou aum ento da contração de um m úsculo se opondo a um m om ento de
força externo durante as atividades funcionais

durante a realização do m ovim ento, m as

co-contração
nas fases pré e pós m ovim ento
Alencar et al, 2006

Estabilidade funcional - avaliação

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Estabilidade funcional - avaliação

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Mecânica X Funcional
• Falta de correlação entre estabilidade mecânica e funcional

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Mecânica X Funcional
• Falta de correlação entre estabilidade mecânica e funcional

Funcional

Propriedades
Geometria da Resultante
Mecânica mecânicas dos
ar<culação de forças
tecidos

Peso

Ação muscular

Torque
muscular
Co-contração
excêntrico ou
isométrico

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Estabilidade - modelos

ü Estabilidade por form a: dependente de

com ponentes passivos e da congruência
articular

ü Estabilidade por força: forças adicionais são

necessárias para garantir a estabilidade. Forças
com pressivas aum entando o coeficiente de
fricção, im pedindo instabilidades (força m uscular,
gravitacional)

Snijders et al, 1993

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Estabilidade - modelos
ü Tensegridade: estrutura do sistem a é m antida pela tensão contínua e com pressão local ou descontínua

v Depende de existência de pré-estresse para

gerar estabilidade prévia à aplicação de
carga externa

v Depende da existência de transm issão de

tensão (transm issão m iofascial no SM E).

14

Mecanismos neuromusculares de
controle da estabilidade articular
Mecanismo de propriocepção

Mecanismo de reflexo ligamento-muscular

Mecanismo de ajuste dinâmico da rigidez (co-

contração)

Aquino et al, 2004

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Mecanismo de propriocepção
ü sensação de m ovim ento (cinestesia) e posição (senso posicional) articulares baseada em inform ações
de outras fontes que não seja visual, auditiva ou cutânea

inform ações sobre o grau de m odificação

m ecânica das estruturas articulares captadas
pelos m ecanorreceptores:
- receptores m usculares (fuso m uscular e
órgão tendinoso de G olgi)
- receptores presentes na cápsula,
ligam entos e m eniscos

são enviadas ao sistem a nervoso central, onde

são processadas, auxiliando na detecção do
m ovim ento e no conhecim ento da posição da
articulação no espaço
Aquino et al, 2004

16

Mecanismo de propriocepção
cápsula e ligam entos anestesiados, M elhor propriocepção em
intacta apenas a ação dos indivíduos treinados quando
receptores m usculares = não com parados com
observaram déficit proprioceptivo sedentários.
diante da ausência de inform ações
dos m ecanorreceptores articulares

indivíduos subm etidos à Associação significativa entre

artroplastia do joelho, com ou sem acuidade proprioceptiva e
m anutenção dos ligam entos, não força m uscular do quadríceps
apresentaram diferença entre
pernas na acuidade
proprioceptiva

Não se pode negar a existência do m ecanism o proprioceptivo, m as deve-se questionar sua

adequação para explicar o controle da estabilidade articular, independente do controle ocorrer
de form a consciente ou inconsciente.

Aquino et al, 2004

17

Mecanismo de reflexo ligamento-

muscular
ü Além de servir com o obstáculo à m ovim entação excessiva da articulação, os ligam entos poderiam
estim ular a contração reflexa da m usculatura via receptores articulares

ü M ecanism o de controle baseado em feedback, onde um a perturbação im posta à articulação

estim ula os m ecanorreceptores que, por sua vez, enviam sinais aferentes até a m edula e via ação
nos m otoneurôn ios (M N) alfa ativam os m úsculos antagonistas ao m ovim ento articular gerado por
essa perturbação

Aquino et al, 2004

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Mecanismo de reflexo ligamento-

muscular
Lesão ligamentar = Instabilidade funcional? ???

ü Pope et al. (40) estim aram que o tem po de reação decorrente entre a sobrecarga im posta no
ligam ento e o início do reflexo estaria em torno de 89 m s, enquanto a ruptura do ligam ento em
atividades dinâm icas de grande dem anda de estabilização, ocorreria próxim o de 34 m s.

ü O M N alfa é estim ulado m ediante cargas elevadas devido ao seu alto lim iar de excitabilidade.
Portanto, em situações de sobrecarga fisiológica, o reflexo não seria um m ecanism o eficiente
de proteção articular.

ü Prim eiro a articulação é subm etida à perturbação, para posteriorm ente elicitar um a resposta
m uscular - Isso provocaria cisalham entos articulares contínuos, que poderiam levar a um
desgaste da articulação.

Aquino et al, 2004

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Mecanismo de ajuste dinâmico da

rigidez (co-contração)
ü Participação dos m ecanorreceptores articulares na regulação da rigidez articular através da co-
contração m uscular, via sistem a gam a à A ação sim ultânea dos m úsculos prom ove um m aior
contato entre as superfícies articulares, com consequente aum ento da sua capacidade de resistir
às cargas externas

Lim itações apresentadas pela propriocepção e pelo

reflexo ligam ento-m uscular para explicar o controle da
estabilidade articular

O conhecim ento das características inerentes ao

sistem a fuso-m uscular- gam a é essencial para se
com preender por que esse sistem a é m ais efetivo para
Aquino et al, 2004 o controle da estabilidade articular

20

Mecanismo de ajuste dinâmico da

rigidez (co-contração)
ü Estím ulos m ecânicos, elétricos e quím icos, alongam ento m uscular e m ovim entação passiva são
capazes de alterar a responsividade fusal.

ü O M N gam a recebe aferências de várias fontes, com o fusos m usculares, receptores

ligam entares, capsulares e cutâneos do m em bro ipsi e contralateral.

ü A perda da inform ação captada por um a das estruturas articulares não im plica
necessariam ente na desorganização desse m ecanism o de regulação dinâm ica da rigidez
m uscular e articular.

Ajuste contínuo

Aquino et al, 2004

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Exercícios de estabilização articular

Vários nomes são dados => de acordo com a ideia que se tem
dos mecanismos para garan:r estabilidade ar:cular

• Exercícios de propriocepção
• Treino sensório-motor
• Exercícios de proteção ar:cular
• Exercícios de estabilização ar:cular

Obje:vo
Colocar o paciente frente a situações que demandem
progressivamente maior estabilidade ar:cular

22

Exercícios de estabilização articular

Evolução

Tipo de contração Prioridade isométrico para excêntrico

Descarga de peso Descarga de peso parcial para total

Tipo de superKcie SuperKcies estáveis para instáveis

Direção oposta àquela da lesão para

Direção das perturbações
direção similar à lesão/queixa

Intensidade das perturbações Intensidade baixa para alta

Ex: uso de faixas elás:cas

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Exercícios de estabilização articular

MMII

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8
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Exercícios de estabilização articular

MMII

Corrida ou marcha com

mudança de direção

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Exercícios de estabilização articular

MMSS

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Exercícios de estabilização articular

MMSS

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