PROTOCOLO DE USO E MANEJO DA VANCOMICINA

1. INTRODUÇÃO:

A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento

empírico e confirmado de infecções por MRSA (Staphylococcus aureus
oxacilina resistente, do inglês methicillin-resistant Staphylococcus aureus). O
nível sérico adequado da vancomicina está associado à menor taxa de falha
terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de
toxicidade.
O alvo ideal da vancocinemia (nível sérico de vancomicina) é de 15-
20mcg/mL. Se infecção do SNC ou infecções graves, considerar nível
terapêutico de 25-30mcg/mL.

1. DEFINIÇÃO:

Vancocinemia de vale: mensuração dos níveis séricos de vancomicina

obtidos de amostras de sangue coletadas de acesso venoso periférico
imediatamente antes (30 a 60 minutos) da administração do antibiótico e após
ser atingido o estado de equilíbrio (antes da quarta ou quinta dose de
vancomicina para pacientes com função renal normal).

2. OBJETIVO:

O objetivo geral desse protocolo é orientar a dose de ataque e manutenção

da vancomicina para os pacientes internados.
Tem como objetivo específico possibilitar a correção da posologia da
vancomicina de acordo com o seu nível sérico (vancocinemia) em pacientes
adultos e pediátricos em uso de vancomicina.

3. DOSE DE ATAQUE DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO ADULTA:

A dose de ataque de vancomicina deverá ser de 20-30 mg/kg (máximo

3g), independente da função renal, de acordo com os dados da tabela 1:

Peso do paciente Dose (mg)

40-49 1250
50-59 1500
60-69 1750
≥ 70 2000

4. DOSE DE MANUTENÇÃO DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO

ADULTA:

A dose de manutenção de vancomicina e o intervalo posológico deverão ser

realizados de acordo com o peso do paciente e a função renal, avaliada pelo
Clearance de creatinina (ClCr) – Cockcroft-Gault, conforme a tabela:
*Para pacientes adultos com possibilidade de deambulação, deverá ser
considerado o peso real para determinação da dose de manutenção.

*Para pacientes adultos acamados sem possibilidade de deambulação deve-se

considerar o peso estimado (ver pela evolução da nutrição).

*Doses acima de 2g 8/8h devem ser cuidadosamente monitoradas pelo nível

sérico.

5. DOSE DE ATAQUE E MANUTENÇÃO DA VANCOMICINA PARA

PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Nos pacientes da neonatologia e pediatria, não é feita dose de ataque.

Dose de Vancomicina para recém-nascidos:

Ajuste de dose conforme função renal em recém-nascidos:

IG > 28 semanas:

creatinina 0,7-0,9 mg/dl = 20 mg/kg a cada 24 h;

 creatinina 1,0-1,2 mg/dl = 15 mg/kg a cada 24 h;

creatinina 1,3-1,6 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h;

creatinina > 1,6 mg/dl = 15 mg/kg a cada 48 h.

IG ≤ 28 semanas: reduzir 0,2 mg na creatinina sérica:

creatinina 0,5-0,7 = 20 mg/kg a cada 24 h;

creatinina 0,8-1,0 mg/dl = 15 mg/kg a cada 24 h;

creatinina 1,0-1,4 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h;

creatinina > 1,4 mg/dl = 15 mg/kg cada 48 h.

Dose de Vancomicina para pacientes pediátricos:

6. DOSE DA VANCOMICINA PARA PACIENTES ADULTOS COM

INJÚRIA RENAL AGUDA:

A dose para pacientes adultos com Injúria Renal (ClCr < 40 mL/min) deve
ser baseada nos seguintes dados:

Situação Dose de ataque Dose de manutenção

Não-dialítico 15-20mg/kg 15mg/kg a cada 12h
ClCr 30-40ml/min
Não-dialítico 15-20mg/kg 15mg/kg a cada 24h
ClCr 10-30ml/min
Hemodiálise de alto 15-20mg/kg Ajustar conforme a
fluxo vancocinemia

*Só é necessário fazer dose pós-diálise se for utilizada hemodiálise de alto

fluxo (Genius) e se a dose do dia já tiver sido feita antes da realização da
sessão de hemodiálise.
 7. DOSE DA VANCOMICINA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS COM
INJÚRIA RENAL AGUDA:

A dose de vancomicina para pacientes pediátricos com injúria renal aguda

deve ser baseada da seguinte maneira:

Clearance de creatinina Dose de vancomicina

50ml/min 10-15mg/kg a cada 6h
10-50ml/min 15mg/kg a cada 24h
< 10ml/min 7,5mg/kg a cada 48h

8. TEMPO DE INFUSÃO DA VANCOMICINA:

Para dose de ataque, infundir em 3 horas (se acesso venoso periférico) ou

em 2 horas (se for em acesso venoso central). Para as doses de manutenção,
infundir em 2 horas (máximo 500mg em 30min).
A concentração após diluição e o tempo de infusão adequados da
Vancomicina são de extrema importância para minimizar a ocorrência de
algumas reações adversas (ex: “síndrome do homem vermelho”).
A recomendação é diluir a Vancomicina para uma concentração final não
superior a 5 mg/mL e infundir em uma velocidade não superior a 500 mg em 30
minutos, sendo preferível, se possível, uma velocidade de infusão de até 10
mg/minuto.
Dessa forma, como exemplo temos: Vancomicina 500 mg EV 12/12 h -
reconstituir cada frasco de 500 mg com 10 mL de água para injetáveis, diluir
este volume para 100 mL de cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%
(Concentração: 5 mg/mL) e infundir em 1 hora (Velocidade de infusão < 10
mg/minuto).
Em pacientes com restrição de líquidos a Vancomicina deve ser
administrada a uma concentração de no máximo 10 mg/mL e a uma velocidade
de infusão de no máximo 10 mg/minuto.

9. COLETA DA VANCOCINEMIA:

A vancocinemia deve ser coletada antes da 4ª (quarta) ou 5ª (quinta) dose

da vancomicina no período do vale, ou seja, 30 a 60 minutos antes da próxima
dose da vancomicina. É necessário especificar o horário da coleta no pedido do
exame, no campo observação.

*Pacientes em diálise: a coleta da vancocinemia deverá ser realizada

imediatamente antes do início da hemodiálise de alto fluxo (Genius), e a
administração da dose de vancomicina deve ser após o término da diálise.

*Pacientes que realizem diálise de fluxo capilar normal a coleta da amostra

para a dosagem da vancocinemia deve ser ao final da seção da diálise.
*Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada
por MRSA deve-se discutir com o SCIH (Setor de Controle de Infecção
Hospitalar) a antibioticoterapia (avaliar outras opções terapêuticas).

*Ressalta-se a importância da administração da vancomicina no horário

prescrito e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia
depende destes fatores para ser corretamente avaliado.

10. META DA DOSAGEM DE VANCOCINEMIA NO VALE (PACIENTES

PEDIÁTRICOS):

11. AJUSTE DE DOSE CONFORME VANCOCINEMIA:

O ajuste de dose da vancomicina deverá ser realizado de acordo com a

seguinte tabela – pacientes adultos:

Vancocinemia Recomendações
<15mcg/mL 1. Verificar se a dose está entre 15-
20mg/kg
2. Se estiver com a dose adequada
de 12/12h, manter a dose e diminuir o
intervalo posológico para 8/8h
3. Se estiver com a dose adequada
de 8/8h, aumentar 500mg em cada
dose
4. Coletar nova vancocinemia antes
da quarta ou quinta dose ajustada

15-20mcg/mL 1. Medir novamente em 48h

2. Após duas medidas com valores
entre 15 a 20mcg/mL:
Se infecção do SNC – considerar  Se função renal normal e
nível terapêutico de 20-30mcg/mL paciente hemodinamicamente
estável: monitorizar 1x por
semana
 Se função renal alterada ou
paciente hemodinamicamente
instável: monitorizar a cada
48h
21-25mcg/ml 1. Avaliar caso a caso: se paciente
estiver com função renal estável,
avaliar manutenção da dose em uso.
2. Se função renal piorar, avaliar
suspensão da droga por 24h,
conforme sugestão abaixo.

26-50mcg/mL 1. Suspender durante 24h o

tratamento
2. Reiniciar com redução de 20 a 30%
da dose prescrita anteriormente
3. Coletar nova vancocinemia antes
da quarta ou quinta dose ajustada

>50mcg/mL 1. Suspender a vancomicina por 48h

2. Após esse período, coletar nova
dosagem no horário da manhã, pela
rotina
3. Reiniciar vancomicina de acordo
com a dosagem verificada
4. Coletar nova vancocinemia antes
da quarta ou quinta dose ajustada

Para pacientes pediátricos, o ajuste de dose da vancomicina deverá ser

realizado da seguinte forma:

 Níveis inferiores aos recomendados: aumentar a dose em 25%.

 Níveis acima do esperado: reduzir em 25%.
 Níveis acima de 30 mg/mL no vale: suprimir a próxima dose e após
reduzir em 25%.
 Insuficiência renal: administrar a 1a dose e após ajustar intervalo
conforme a vancocinemia.
 Após atingir a meta, se houver piora clínica ou da função renal,
coletar nova vancocinemia para avaliar a necessidade de ajuste de
dose.
 Indivíduo em hemodiálise/diálise peritoneal: colher vancocinemia 6
horas após a diálise para avaliar a necessidade de repetir a dose.

12. FREQUÊNCIA DA MONITORIZAÇÃO DA VANCOCINEMIA

Se nível sérico estável e correto:

 Função renal normal e hemodinamicamente estável: 1 vez por semana

 Função renal alterada ou hemodinamicamente instável: a cada 2 dias
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CARRILHO, C. M. D. M.; CAPOBIANGO, J. D. Protocolos e Diretrizes:

Antibioticoterapia e Prevenção de Infecções Hospitalares. 4. ed. Londrina,
2019.

VERONEZE, I et al. Guia de Antimicrobianos: Diretrizes de Uso e Prevenção

de Infecções 2016-2018. 1 ed. Curitiba: Complexo Hospital das Clínicas da
UFPR, 2016.

Elaboração: Dra. Gabriela M. Gehring

Atualização: 14/07/2023