Guia de antibioticoterapia e

profilaxia hospitalar
Rotinas baseadas em evidência
& epidemiologia local

2021
Nota ao Leitor
Este manual é realizado com um grande esforço. O
objetivo primário é determinar o melhor
tratamento para cada infecção. Ele tenta
simplificar para todos aqueles que
prescrevem, que estão prescrevendo, ou que ainda
prescreverão antibióticos.
A escolha de antibióticos é extremamente
complexa, dependendo de conhecimentos
relacionados ao meio ambiente, origens e
destinos, características do hospedeiro e do
ambiente hospitalar, além de interações
medicamentosas e considerações sobre riscos e
benefícios diante de toda uma situação clínica.
Por isso, este manual nunca atingirá a perfeição.
A prescrição correta depende fundamentalmente
do correto diagnóstico pelo médico assistente.
Antes do uso de qualquer medicamento sugerido
neste manual, orientações atualizadas sobre as
medicações devem ser consultadas pelo prescritor.
Os editores e publicadores não se responsabilizam
pelos erros ou omissões, assim como qualquer
consequência da aplicação da informação neste
manual. Não existem garantias expressas ou
implícitas com relação aos dados contidos aqui e a
aplicação destas informações é de total
responsabilidade do médico assistente.
Os esquemas antimicrobianos empíricos indicados
neste manual foram orientados pelo conhecimento
Prof. Dr. Felipe Tuon
Dr. João Paulo Telles
Farm. Carolina Yamada
Farm. Douglas Cardoso
da microbiota de nosso hospital, um hospital
Universitário terciário/quaternário com
características típicas de países em
desenvolvimento, onde predominam agentes
multirresistentes, principalmente de bacilos Gram-
negativos. Contando com isso, este manual tentou
adequar esquemas antimicrobianos englobando
características gerais do hospital, assim como
detalhes de cada unidade hospitalar que têm sido
discutidos nas respectivas unidades. Os esquemas
propostos para as infecções hospitalares
apresentados aqui representam esta visão geral,
ajudando os médicos na tomada de decisão inicial
sobre uma infecção.
A racionalização no uso dos antimicrobianos é uma
necessidade cada vez mais exigida em um grande
hospital. Do ponto de vista técnico, a indicação
precisa é uma garantia de uso por mais tempo e da
diminuição da emergência de patógenos
resistentes. Do ponto de vista econômico, em uma
realidade na qual, em torno de 80% da clientela é
coberta pelo Sistema Único de Saúde, escolher o
mais eficaz e mais barato é essencial.
Todo o conteúdo desse manual foi estabelecido
por estudos publicados nas melhores revistas
científicas indexadas, portanto, tentamos orientar
os tratamentos baseando-se em trabalhos de
qualidade. Assim, nós otimizamos as condutas
pela medicina baseada em evidência e
qualificamos os tratamentos e condutas conforme
a Infectious Diseases Society of America.
 Protocolo de antimicrobianos simplificado
Infecção Antimicrobianos Tempo de tratamento
Abscesso cerebral Ceftriaxona + Metronidazol 4 semanas
Abscesso cervical Ceftriaxona + Clindamicina Após drenado 7 dias
Artrite séptica Levofloxacino (IV) 21 a 28 dias
C. diff grave Vancomicina VO 125mg 6/6h + Metronidazol IV 10-14 dias
C. diff leve Ou
Metronidazol VO 10-14 dias
moderado
Celulite Cefalexina 5 dias
Cistite Nitrofurantoína 3 a 7 dias
DIP Ceftriaxona + Metronidazol (VO)+ Azitromicina *
Endocardite Vancomicina *
Fasciite necrotizante Ceftriaxona + Clindamicina 7 a 14 dias
Infecção de corrente
sanguínea associada a Vancomicina + Gentamicina 5 dias
CVC
Infecção do sítio
cirúrgico (pele e Amoxicilina/Clavulanato 5 a 7 dias
partes moles)
ISC TGI/Gineco
Ceftriaxona + Metronidazol (VO) 5 dias
(combinado)
Meningite Ceftriaxona (4g) 7 a 14 dias
Meningite Nosocomial Ceftazidima + Vancomicina (Em BIC) 10 a 14 dias
Mordedura de animal Amoxicilina/Clavulanato 5 dias
Otite maligna Ciprofloxacino (VO) 21 dias
Gentamicina + Bactrim ou Gentamicina +
PAH/PAV 5 dias
Vancomicina
Parotidite Amoxicilina/Clavulanato 7 a 14 dias
Pé diabético grave Vancomicina + Ceftriaxona + Metronidazol (VO) 21 dias
Pé diabético leve Amoxicilina/Clavulanato 7 dias
Pé diabético
Levofloxacino (VO) + Metronidazol (VO) 14 dias
moderado
Peritonite secundária Ceftriaxona + Metronidazol (IV) 4 dias
Pielonefrite Gentamicina 5 a 7 dias
PNM
aspirativa/abscesso Clindamicina 7 dias/21 dias
pulmonar
PNM comunitária com 5 dias e 3 dias,
Ceftriaxona + Azitromicina (VO)
sepse respectivamente
PNM comunitária sem
Doxiciclina 5 dias
sepse
Queimado Amicacina *
Sepse comunitária
Ceftriaxona 5 dias
sem foco
Sepse hospitalar sem Vancomicina + Gentamicina OU Vancomicina +
5 dias
foco Levofloxacino
*Tempo variável
 Posologia conforme Clearance de Creatinina
O Clearance de Creatinina deve ser calculado pela fórmula de Cockcroft & Gault

Antimicrobiano Clearance Posologia Observações

ClCr normal 15mg/kg 24/24h

Se HD diária: 15mg/kg - 1- 2 horas antes da diálise
Amicacina
Se HD intermitente: 15mg/kg inicial e 7,5mg/kg após HD
ClCr 50-10mL/min 15mg/kg 36/36h
ClCr <10mL/min 15mg/kg 48/48h

ClCr normal 500mg 8/8h

Se HD: 500mg 24/24h - Administrar após HD, nos dias da
Amoxicilina VO
diálise.
ClCr 50-10mL/min 500mg 12/12h
ClCr <10mL/min 500mg 24/24h

ClCr >35mL/min 625mg 8/8h

Amoxicilina/Clavulanato VO
ClCr 35-10mL/min 625mg 12/12h
ClCr <10mL/min 625mg 24/24h

ClCr normal 1000mg 6/6h

Ampicilina
ClCr 50-10mL/min 1000mg 8/8h
ClCr <10mL/min 1000mg 12/12h
 Habitual: 3000mg 12/12h // 3000mg
ClCr normal
6/6h
Ampicilina/Sulbactam
ClCr 50-10mL/min 1000/500mg 12/12h
ClCr <10mL/min 1000/500mg 24/24h

ClCr normal 500mg 24/24h

Azitromicina
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr >90 mL/min 500mg 6/6h

Cefalexina
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr >90 mL/min 1g 8/8h Para pacientes em hemodiálise intermitente é possível fazer 2g
Cefepima 1x ao dia correndo em 3h, alcançando concentrações
ClCr 50-10mL/min 1g 12/12h suficientes para bactérias com MIC=16. (HEIL 2015)
ClCr <10mL/min 1mg 24/24h

ClCr normal 1000mg 8/8h

Ceftazidima
ClCr 50-10mL/min 1000mg 12/12h
ClCr <10mL/min 1000mg 24/24h
 ClCr normal 1000mg 24h
Ceftriaxona
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr normal 500mg 12/12h

Ciprofloxacino VO
ClCr 50-10mL/min 500mg 24/24h
ClCr <10mL/min 250mg 24/24h

ClCr normal 600mg 12/12h

Clindamicina VO/IV
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr normal 200mg 24/24h

Doxiciclina
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

12mg/kg 1 dose de ataque seguido por

ClCr normal
6mg/kg ao dia
Fluconazol IV
Infecções graves não ajustar. Nas
ClCr 50-10mL/min
demais, reduzir em 50% a dose
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem
 ClCr normal 3-5mg/kg 24/24h
Se HD diária: 3-5mg/kg - 1- 2 horas antes da diálise
Gentamicina
Se HD intermitente: 3mg/kg - Após HD
ClCr 50-10mL/min 3-5mg/kg 36/36h
ClCr <10mL/min 3-5mg/kg 48/48h

500mg 24/24h. Se infecção grave,

ClCr normal
500mg 12/12h
Levofloxacino IV/VO
ClCr 50-10mL/min 50% da dose usual 24/24h
ClCr <10mL/min 50% da dose usual 48/48h

ClCr normal 600mg 12/12h

Linezolida IV
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr normal 1000mg 8/8h

Meropenem
ClCr 50-10mL/min 1000mg 12/12h
ClCr <10mL/min 1000mg 24/24h

ClCr normal 1000mg 24/24h (VO 500mg 8/8h)

Metronidazol
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem
 ClCr normal 100mg 6/6h
Nitrofurantoína
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

1.000.000UI 12/12h (2 frascos a cada

ClCr normal
12 horas) Se paciente obeso, entrar em contato com SCIH para cálculo da
Polimixina B
dose correta.
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr normal 300mg 12/12h ou 600mg 24/24h

Rifampicina
ClCr 50-10mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <10mL/min Sem ajuste de dosagem

ClCr normal 960mg 12/12h Não pode ser administrado via sonda. Para casos de
Sulfametoxazol/Trimetoprim
bacteremia, discutir sempre com SCIH antes pois haverá
VO
ClCr 50-10mL/min 480mg 12/12h modificação na dose.
ClCr <10mL/min 960mg 24/24h

ClCr normal 20mL 12/12h

Sulfametoxazol/Trimetoprim Para casos de bacteremia, discutir sempre com SCIH antes pois
Suspensão (xarope) haverá modificação na dose.
ClCr 50-10mL/min 20mL 12/12h
ClCr <10mL/min 20mL 24/24h
 Se BIC ClCr normal: Dose de ataque 30mg/kg + dose de
ClCr normal 15mg/kg 12/12h
manutenção 30mg/kg em 500mL SG5% em BI 21mL/h
Vancomicina
Se BIC ClCr 50-10mL/min: Dose de ataque 15mg/kg + dose de
ClCr 50-10mL/min 15mg/kg 24/24h
manutenção 15mg/kg em 500mL SG5% em BI 21mL/h
ClCr <10mL/min 15mg/kg 48/48h

Em BIC ClCr normal: Dose de ataque

30mg/kg + dose de manutenção
ClCr normal 60mg/kg em 1000mL SG5% em BI
Vancomicina para 42mL/h -> normalmente 8 frascos de
Meningite/Ventriculite vancomicina
Hospitalar
Se BIC ClCr 50-10mL/min: Dose de
ataque 15mg/kg + dose de
ClCr 50-30mL/min
manutenção 30mg/kg em 500mL
SG5% em BI 21mL/h

ClCr normal 4.5g 8/8h

Piperacilina/Tazobactam
ClCr 50-30mL/min Sem ajuste de dosagem
ClCr <30mL/min 4.5g 12/12h
 Antibioticoprofilaxia cirúrgica simplificada

Repiques
Duração da Intervalo após a
Grupo Antimicrobiano Dose indução intra-
profilaxia cirurgia
operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h -
Cabeça e pescoço operatório
intra-
Ceftriaxona 1g - -
Cardiovascular operatório
intra-
Ceftriaxona 1g 4/4h -
Cardiovascular com implante operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h -
Ginecológicas operatório
intra-
Ceftriaxona 1g - -
Neurocirurgia operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h -
Ortopedia sem implante operatório
Ortopedia com implante/prótese Clindamicina 600mg 4/4h 24h 12/12h
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h
Otorrinolaringológica operatório
Esôfago Clindamicina 600mg 4/4h 24h 12/12h
Ceftriaxona + intra-
1g + 1000mg - -
Colon metronidazol operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h -
Estomago e delgado operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h -
Outras cirurgias em geral operatório
intra-
Clindamicina 600mg 4/4h
Trauma ortopédico Gustillo I operatório
Trauma ortopédico Gustillo II e III Clindamicina 600mg 4/4h 24 a 72h 12/12h
intra-
Ceftriaxona 1g - -
Urologia e transplante renal operatório
 Protocolo de terapia intratecal indicado apenas em
casos de terapia refratária, guiada por cultura e após
discussão com SCIH
AS MEDICAÇÕES PREPARADAS PARA USO INTRATECAL SERÃO MANIPULADAS PELO CEON E
ENTREGUES NA FARMÁCIA CENTRAL APÓS SOLICITAÇÃO DA SCIH - 5 ml cada solução de infusão

O ANTIMICROBIANO ESCOLHIDO PARA SER REALIZADO IT TAMBÉM DEVERÁ SER INFUNDIDO IV

Antimicrobiano Via Posologia Tempo de tratamento

IV 2 frascos 12/12h
Polimixina B
IT 50.000 UI 24/24h
IV 15mg/kg 24/24h 10 a 14 dias
Amicacina Solicitar rotina de LCR de controle em 7
IT 50mg 24/24h dias de terapia + lactato no LCR
IV 3mg/kg 24/24h
Gentamicina
IT 5mg 24/24h

PROCEDIMENTOS PARA INFUSÃO IT

1. Administração do ATB intratecal deve ser realizado somente pela equipe médica

2. Clampeamento da DVE após administração do antimicrobiano (tempo de fechamento 30 a 60

REFERÊNCIA:

Allan R. Tunkel, Rodrigo Hasbun, Adarsh Bhimraj, Karin Byers, Sheldon L. Kaplan, W. Michael Scheld,
Diederik van de Beek, Thomas P. Bleck, Hugh J.L. Garton, Joseph R. Zunt. 2017. Infectious Diseases Society
of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis; IDSA
2017.
 Custo dos Antibióticos no HUEM

Ampicilina Clavulin Amicacina Fluconazol

Outros
Gentamicina
Linezolida
Ceftazidima
Levofloxacino IV

Metronidazol IV
Polimixina B

Clindamicina

Unasyn

Pipe/tazo
Meropenem
Ceftriaxona

Vancomicina
 Antimicrobiano Custo Unidade Custo médio diário
Polimixina B IV 33,7417 134,9668
Linezolida 600mg IV 54,8173 109,6346
Meropenem 1g IV 33,6851 101,0553
Meropenem 500mg IV 15,7414 94,4484
Amoxicilina/Clavulanato IV 25,388 76,164
Piperacilina/Tazobactam 4,5g IV 24,9244 74,7732
Ampicilina + Sulbactam 1,5 IV 17,0873 68,3492
Ceftazidima 1g IV 13,6469 40,9407
Ampicilina 500mg IV 2,7355 21,884
Vancomicina 500mg IV 4,9209 19,6836
Levofloxacino IV 14,48 14,48
Ampicilina IV 2,8065 11,226
Amicacina 500mg/2ml IV 5,5382 11,0764
Clindamicina 600mg/4ml IV 4,0413 8,0826
Gentamicina 40mg IV 1,0519 6,3114
Ceftriaxona 1g IV 6,1928 6,1928
Ampicilina 500mg VO 0,7564 6,0512
Metronidazol 500mg/100ml IV 2,8095 5,619
Sulfametoxazol/Trimetoprim suspensão VO 0,0938 3,752
Gentamicina 80mg IV 1,2389 3,7167
Clindamicina 300 mg VO 0,9275 3,71
Amoxicilina/Clavulanato 500mg VO 1,0781 3,2343
Azitromicina 500mg VO 1,9967 1,9967
Cefalexina 500mg VO 0,4025 1,61
Nitrofurantoína 100mg VO 0,3138 1,2552
Metronidazol 400mg VO 0,3002 0,9006
Metronidazol 250mg VO 0,1477 0,8862
Amoxicilina 500mg VO 0,2682 0,8046
Sulfametoxazol/Trimetoprim comprimido VO 0,181 0,724
Doxiciclina VO 0,3404 0,6808
Levofloxacino IV 0,676 0,676
Ciprofloxacino 500mg VO 0,3262 0,6524
Perfil de sensibilidade aos antibióticos conforme o
material de cultura
 Infecção em Pediatria
Infecção
Celulite ou erisipela
Sítio cirúrgico
Peritonite e infecção intra-abdominal
Doença inflamatória pélvica
Meningite comunitária
Meningite Hospitalar
Pneumonia comunitária
Pneumonia hospitalar
Endocardite infecciosa
Pielonefrite/infecção urinária
Sepse hospitalar sem foco
Queimado com sepse
Neutropenia febril
Antimicrobianos
Cefalexina 50mg/kg/dia VO
Clindamicina 40mg/kg/dia IV
Amoxicilina/Clavulanato 50mg/kg/dia VO
Ceftriaxona 50mg/kg/dia IV + Metronidazol 30mg/kg/dia IV
Ceftriaxona 50mg/kg/dia IV + Metronidazol 30mg/kg/dia IV
Ceftriaxona 50mg/kg/dia IV + Metronidazol 30mg/kg/dia IV
Ceftriaxona 100mg/kg/dia IV +/-
Ampicilina 400mg/kg/dia IV (se < 3meses de idade)
Ceftazidima 150mg/kg/dia IV + Vancomicina 60mg/kg/dia IV BIC
Amoxicilina 50mg/kg/dia VO
Ampicilina 200mg/kg/dia IV
Gentamicina 5 mg/kg/dia IV 1x ao dia
Adicionar Vancomicina 60mg/kg/dia IV se choque
Vancomicina 60mg/kg/dia IV
Gentamicina 5 mg/kg/dia IV 1x ao dia
Gentamicina 5 mg/kg/dia IV 1x ao dia
Adicionar Vancomicina 60mg/kg/dia IV se choque
Amicacina 15-30 mg/kg/dia IV 1x ao dia
Piperacilina/Tazobactam 300mg/kg/dia
Adicionar Vancomicina 60mg/kg/dia IV se choque, presença de
cateter implantado, colonização/infecção prévia (<3 meses) por
Staphylococcus aureus