Antibioticoterapia

na UTI
Ana Cristina Cardoso Debellis
2016
BACTÉRIAS (GRAM + / GRAM - )
► Hans Christian Gram - 1884
Teste de Cultura
Conhecer a Microbiota Normal
Boca
- Estreptococos Grupo viridans
(S. mutans; S. mitis)
- Bacteroides • Laringe
- Candida • Traquéia
Nariz • Brônquios
• Bronquíolos
- S. aureus
• Alvéolos
- S. epidermidis
• Seios Nasais
- Estreptococos
Orofaringe e tonsilas
- S. pyogenes
Estéreis
- Estreptococos Grupo viridans
- S. pneumoniae
- Neisseria sp.
- S. epidermidis
- H. influenzae
Quiz – Responda rápido

-De que forma a microbiota normal dificulta o

desenvolvimento de possíveis patógenos?
a) Produzindo um processo infeccioso que elimina o
patógeno
b) Através da competição biológica
c) Através da fermentação e desenvolvimento de um
produto que fagocita a bactéria
d) Através da mutação gênica
MORFOLOGIA BACTERIANA
CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS - COCOS

Aeróbios e
Gram positivas
anaeróbio facultativo

Grupo A: S.pyogenes (faringite, amigdalite, septicemia)

Grupo B: S.agalactiae (septicemia neonatal, endocardite, PNM)
Grupo C e G: S.equi (infecção feridas)
Grupo D: Enterococcus – 14 espécies descrita

Classificação - Rebeca Lancefield - 1933

S.pneumoniae

Ampicilina
Vanco
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Ampicilina
Vanco
CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS - COCOS

Aeróbios e
Gram positivas
Anaeróbio facultativo

Staphylococcus aureus – patógeno mais importante

entre os estafilococos, coloniza 20 a 40% dos adultos
Infecção pele, infecção intestinal, endocardite

Oxacilina
Se resistência – Vanco, Teicoplanina

Cefalosporina, Clindamicina

Staphylococcus epidermidis – relacionado com infecções

associadas ao uso de cateteres endovenosos e endocardites
Antimicrobianos
Por que é tão importante aprender sobre os antimicrobianos?
- Classe de fármacos amplamente utilizada em hospitais e
comunidade;
- Não afetam somente os pacientes, mas sim todo o ambiente
hospitalar;
- Escolha terapêutica adequada.

Quais são os principais problemas relacionados à qualidade do uso

clínico dos antimicrobianos?
- Estudos demonstram que 50% das prescrições médicas são
inadequadas;
- o uso excessivo destes fármacos não apenas está associado à
emergência e seleção de cepas de bactérias resistentes, mas
também a eventos adversos, elevação dos custos e da morbi-
mortalidade.
ANTIBIÓTICOS - Classificação

► BACTERICIDA

- Capacidade de matar ou lesar irreversivelmente o micro-organismo

Ex.: Beta-lactâmicos, Aminoglicosídeos, Glicopeptídeos, Quinolonas

► BACTERIOSTÁTICO
- Capacidade de inibir o crescimento de um micro-organismo
Ex.: Macrolídeos, Linezolida e Lincosaminas
Classificação – Ação Biológica

► BACTERICIDA x BACTERIOSTÁTICO

 Mecanismo de ação

 Concentração do
fármaco

 Tipo de micro-organismo
ANTIBIÓTICOS – Tratamento

► EMPÍRICO
- Sinais e sintomas infecção – sem agente isolado / sem resultados
cultura (hemocultura, urocultura, ST)
- Descalonamento após resultado cultura

► PROFILÁTICO
- Sem sinais e sintomas infecção, objetivo prevenir o surgimento em
situações de alto risco
Diagnóstico Etiológico

– Diagnóstico de certeza

– Diagnóstico Presuntivo
Muitas vezes estamos nesta situação...
Quiz – Responda rápido
-Paciente dá entrada no hospital com MEG (mau estado
geral). E, o prescritor dará início a antibioticoterapia empírica.
Porém, solicita algumas coletas de amostras e exames
complementares para fechar o diagnóstico clínico do
paciente. Qual é o melhor momento para colhê-los?
a) Após a primeira dose de ATB
b) Após as primeiras 24 horas após a internação
c) Sempre que possível obter as amostras antes do início
da ATB
d) Após as duas primeiras doses
Farmacocinética e Farmacodinâmica dos ATB

Antibiótico Bactéria

Ideal Cura
Farmacocinética e Farmacodinâmica dos ATB

Antibiótico Bactéria

Real Óbito
Óbito: Porque isto acontece?
 Erro diagnóstico
 Antibiótico errado
 Absorção inadequada
 Via de administração incorreta
 Metabolização excessiva ou baixa
 Excreção acelerada ou acúmulo
 Dose errada
 Não penetra no sítio
 É inativada no sítio
 Resistência durante o tratamento
Vias de administração
 Via oral
Absorção gástrica é pequena
Difusão no intestino delgado
Lipofílico e não ionizado
Inativadas pelo Ph gástrico
Depende da cooperação do paciente
Ausência de íleo/obstrução/êmese
Eliminação hepática
Primeira passagem pelo fígado
Via Parenteral
Não depende de fatores de absorção
Dose empregada é a dose desejada
Não tem primeira passagem hepática
Controlar a velocidade de infusão e adequar o método/dose
da droga conforme a ação ideal (PD)
Outras vias de Administração
 Pulmonar (inalatória)
Nebulizadores comuns
Nebulizadores ultrassônicos
 Intratecal
 Intravesical
 Intramuscular
 Tópicos (Conjuntiva, pele e mucosa nasal)
 Farmacocinética (PK)
“O que o corpo faz com a droga”

1ª Concentração e
Dose Absorção
Passagem Distribuição

Excreção Metabolização
 Farmacodinâmica (PD)
“O que a droga faz com o corpo”

Concentração no sítio de
infecção Efeito antimicrobiano

Concentração fora do
Efeitos adversos
sítio de infecção
Steady State
Farmacocinética Ideal
 Dose
 Ligação Proteica
 Steady State
 Excreção Renal
 Excreção biliar
 Metabolização
 Distribuição
Antibióticos – Farmacodinâmica
Tempo - Dependente

Efeito Pós-Antibiótico
Concentração - Dependente
FARMACODINÂMICA

PARÂMETRO CLASSIFICAÇÃO EXEMPLOS

B- Lactâmicos
T > MIC Tempo dependente Macrolídeos
Clindamicina
Vancomicina
Quinolonas
AAC 24h/MIC Concentração dependente Tetraciclina

PICO > MIC Pico dependente Aminoglicosídeo

Antibióticos – Principais grupos disponíveis para uso na UTI
ß-Lactâmicos Quinolonas Glicopeptídeos
Penicilinas  Ácido Nalidíxico  Vancomicina *
Cefalosporinas *  Nitrofurantoína  Teicoplanina *
 Norfloxacina
Carbapenens *  Ciprofloxacina * Aminoglicosídeos
Monobactans  Levofloxacina *  Estreptomicina
 Moxifloxacina *  Amicacina *
Oxazolidinonas  Gemifloxacina  Gentamicina *
 Linezolida *  Tobramicina
Lincosaminas  Netilmicina
Macrolídeos  Clindamicina *  Paramomicina
 Eritromicina  Espectinomicina
 Claritromicina * Sulfonamidas
 Azitromicina *  Sulfametoxazol Polimixinas
+Trimetoprima *  Polimixina B *
Daptomicina  Sulfadiazina  Polimixina E
Piperacilina/Tazobactam
Caso Clínico

- A.J.S., 83 anos, masculino, internado por tosse com secreção amarelada,

febre, hipotensão, taquipnéia, RNC, imagem em base direita no RX Tórax.

- Diagnosticado: Sepse grave – foco pulmonar

- Antecedentes: Hipotiroidismo e depressão

- Medicamentos de uso habitual: Synthroid® VO 75mcg/dia e Lexapro® VO

10mg/dia
Caso Clínico (cont...)

Paciente evolui com agitação importante, hipertenso, taquicárdico, hipertemia

(41.2ºC), midríase e rigidez muscular. PCR em queda e Leucograma normal.
Equipe médica solicita a farmácia pesquisa dos medicamentos, devido
hipótese de Síndrome Serotoninérgica.

Prescrição Médica
MEDICAMENTO DOSE VIA FREQUÊNCIA
1) Dieta Leve
2) Nexium® 40mg VO 1x/dia
3) Lexapro® 10mg VO 1x/dia
4) Novalgina® 1000mg EV S/N “dor/febre – até 6/6h”
5) Zyvox® (D2) 600mg EV 12/12h
6) Meronem® (D2) 1000mg EV 8/8h
7) Clexane® 20mg SC 1x/dia
8) Synthroid® 75mcg VO 1x/dia
Caso Clínico (cont...)

Existem interações medicamentosas (IM) que podem aumentar o risco de

Síndrome Serotoninérgica (SS). Dos medicamentos prescritos, quais

associações medicamentosas abaixo podem estar associado a SS?

A) Lexapro® x Nexium®

B) Meronem® x Zyvox®

C) Zyvox® x Lexapro®

D) Lexapro® x Synthroid®
Interações Medicamentosas

Micromedex 2.0 – Truven Health Analytics Inc. - 2014

Interações Medicamentosas

FDA – U.S. Food and Drug Administration – 20/10/2011

ANTIBIÓTICOS – considerações

(Vancomicina)
ANTIBIÓTICOS - considerações (Vancomicina)
ANTIBIÓTICOS – considerações (Vancomicina)
Caso clínico

Um paciente internado aparece com febre e calafrios

após o 3ºdia de uma cirurgia de hérnia. A avaliação pós
operatória revela um eritema recente, dor e enduração nas
margens do local afetado. Não foi encontrado outro foco de
infecção e havia a drenagem purulenta no local. A coloração
de Gram revelou cocos Gram +.
Diante dos achados clínicos está indicada a
antibioticoterapia? Existe uma infecção bacteriana óbvia ou
provável? Com achados focais ou sem?
Uso racional dos antimicrobianos: É possível?

Introdução: Programa de controle de Antimicrobianos Hospitalares

 Promover uso racional;
 Estabelecer protocolos de terapia e profilaxia;
 Estabelecer o perfil microbiológico das diversas unidades;
 Antibióticos de impacto;
 Medidas de prevenção

Se compararmos...

Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial

X
Tempos atuais

O que mudou???
Dr Fleming advertiu...

... a população solicitará... e então a era dos abusos terá inicio.

Os micróbios são educados para resistir a penicilina e o hospedeiro
auxiliará na multiplicação destes microrganismos, que serão transmitidos
para outros indivíduos.
Até que ele alcance alguém que
desenvolverá septicemia ou pneumonia e a
penicilina não o salvará. Em tal caso a
pessoa imprudente que prescreveu o
tratamento com penicilina é moralmente
responsável pela morte do homem que
finalmente sucumbe à infecção com o
organismo resistente à penicilina. Espero
que o mal possa ser evitado.

Bartlett JG. Clin Infect Dis 2013;56(10):1445-50

Por quê chegamos nessa situação?

Por que o uso inadequado acontece?

 Medo ou ansiedade do médico;
 Diagnóstico clínico incorreto;
 Indisponibilidade de exames microbiológicos;
 Interpretação incorreta de exames microbiológicos;
 Desconhecimento dos riscos associados.
Consequência da má utilização dos ATB

 Aumento de eventos adversos;

 Aumento dos custos da assistência médica;
 Elevação do risco de superinfecção;
 Aumento da resistência microbiana.
Eles causam efeitos colaterais

Eventos Adversos relacionados ao uso de ATB

 Nefrotoxicidade:
Vancomicina, polimixina B, aminoglicosídeos, anfotericina B
 Hepatotoxicidade
Rifamicinas, azólicos, macrolídeos
 Cardiotoxicidade
Fluorquinolonas e antimoniais
 Hipersensibilidade
ß-lactâmicos e sulfamídicos
Diagnóstico presuntivo: Como agir?

 Qual é a etiologia habitual deste tipo de infecção?

 Qual é a sensibilidade do
agente etiológico presumido?

Conhecer a epidemiologia do local

onde trabalhamos
Agentes etiológicos mais frequente – Panorama HIAE
Coloque na balança a escolha do Antimicrobiano
Fatores do Hospedeiro:
 História de reação adversa a ATB;
 Peso do paciente e dose do antimicrobiano;
 Idade;
 Função renal;
 Função hepática;
 Desnutrição;
 Hepatotoxicidade (aumenta com a idade);
 Alteração osteocondral (quinolonas).
O cardápio é bem variado...
Antes de iniciar um antimicrobiano reflita sobre isso

O tipo de germe mais provável?

Quais as condições de base do paciente?
Usou antimicrobiano previamente?
Onde esteve internado?
Podem trazer informações essenciais e
podem esclarecer o quadro.
Finalmente, lembre-se:

Antibióticos:
 Não são antitérmicos/anti-inflamatório
 Não são ansiolíticos
 Não são antivirais
 Não são placebos
 Não previnem atelectasias nem flebites
 Não são substitutos de técnica cirúrgica apurada
 Não são substitutos de história e exame físico
anacard@einstein.br