CORRECAO DOSE ATB BrCast Junho 2023 - Formatada

TABELA DE DOSE DE ANTIMICROBIANOS, CORREÇÕES PARA FUNÇÃO RENAL, DILUIÇÕES E TEMPO DE INFUSÃO JUN/23
BASE: BRCAST (Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade Antimicrobiana)

*d= dia; ** q= intervalo DOSE DE ATAQUE: 1ª dose sempre plena. Manter sem correção nas 1ªs 24 horas. Para ClCreat, usar CKD- EPI ou MDRD. CCIH/FARMÁCIA CLÍNICA – HU UEL
AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE

DOSE PARA TRATAMENTO (ml/min)
DROGA DILUIÇÕES, TEMPO INFUSÃO e OBSERVAÇÕES
EMPÍRICO E ClCr>50
ClCr 50 – 10ml/min ClCr < 10ml/min
Amicacina ClCr > 80 ml/min: 7,5 mg/Kg/d* q** 24h 7,5 mg/Kg/d IV q48h SF / SG5%/ RL - Infusão: 30-60min – 5mg/mL
15 a 30 mg/kg/dia IV q24h + Se restrição de volume: máx 10mg/mL
Utilizar Peso Ajustado se (>15mg/kg se paciente Hemodiálise: fazer 50% (3,75 Alvo nível sérico vale: < 1ug/mL; pico: 56-64 ug/mL
IMC>30 crítico e com dosagem mg/kg) da dose após diálise
sérica) Se coincidir: fazer dose q48h Evitar co-administração com: anfotericinas, ciclosporina,
Se IM, máx 1g (4mL) pré diálise e pós diálise (dose- piperacilina+tazobactam (e outras penicilinas) e vancomicina.
dependente)
Ampicilina (2g) + 3g IV q6 - 8h 3g IV q8 – 12h 3g IV q24h SF (preferencial) / SG5% - Infusão: 1 a 3 horas. Confirmar estabilidade
Sulbactam (1g) do produto disponível.
Prescrever em dose PAV Acineto MDR: 9g IV q Hemodiálise: 3g IV q24h, fazer Se restrição de volume: máx 250mg/mL
composta 3g = 1 fr 8h, infusão em 4h dose após diálise Monitorar função hepática.
Ampicilina 200 mg/kg/dia IV q4-6h 1-2g IV q6-8h 1-2g IV q12h. SF / SG5% / RL – Infusão: 15-30min – 1g/50mL;
(2g IV 4-8h) 2g/100mL.
Hemodiálise: Fazer uma das Se restrição de volume: máx 30mg/mL
doses após diálise
Amoxicilina (1g) + 1000mg+200mg IV q8h Ataque: 1000mg+200mg Ataque: 1000mg + 200mg IV SF (1,2g/100mL; 600mg/50mL). Não administrar IM.
Clavulanato (200mg) IV Manut: 500mg+100mg IV q24h Infusão: Direto ou em 30- 40 min.
Peso < 40 Kg: 25+5mg/kg Manut: 500 mg+100 mg IV Incompatível com amiodarona.
Cálculo da dose por q8h q12h Peso < 40 Kg: 25+5 mg / Kg
amoxicilina q24h
Prescrição em dose Peso <40 Kg: 25+5mg/Kg
composta 1,2g = 1 fr q12h Hemodiálise:
Ataque: 1000mg+200mg
Manut: 500mg+100mg IV q24h.
Fazer dose extra após diálise
Azitromicina 500mg IV/VO q24h 500mg IV/VO q24h 500mg IV/VO q24h SF / SG5% – Infusão: 1mg/mL em 3h (preferencial) ou 2mg/mL em 1h.
Infusões rápidas aumentam potenciais reações adversas. Incompatível
com ceftriaxona.
Muitas interações - monitorar função cardíaca (prolonga intervalo QT)
e hepática.
DROGA DILUIÇÕES, TEMPO INFUSÃO e OBSERVAÇÕES.
EMPÍRICO E ClCr>50
Aztreonam 1-2g IV q6-8h 1-1,5g IV q8h 1-2g IV q24h + SF / SG5% (>50mL). Se restrição de volume: 20mg/mL.
P. aeruginosa: 2g IV q6h Hemodiálise: fazer dose após Infusão: 20 – 60min ou direto (3 – 5min)
diálise Monitorar função hepática e renal.
Cefalotina 1-2g IV q6h 6 – 8h 12h SF / SG5% / RL (50 – 100mL)

Infusão: 3 – 30min. (doses de 2g: 30min)
Cefazolina 1-2g IV q8h. 1-2g IV q12h 1-2g IV q24h SF / SG5% (50 – 100mL ) – Infusão: 30 – 60min ou direto (3 – 5min)
+
Se IMC> 30: 2g IV q 8h, Hemodiálise: 500mg a 1g após
Se >120 kg, 3g IV q8h diálise Se uso profilático no CC e cirurgia prolongada, repetir após 3h do
Máx: 12g/d início
Profilaxia cc: 1 hora antes

da incisão (ou indução
anestesia)
Cefotaxima 1-2g IV q4-8h 2g IV q12–24h 2g IV q 24h SF / SG5% / SG10% / RL (50 – 100mL em 30min) – 10 a 40mg/mL ou
+ direto (3-5min)
Hemodiálise: 1g após diálise Pode ser feito IM.
Ceftazidima 1-2g IV q8h 2g IV q12 – 24h 2g IV q 24-48h; SF / SG5% / SG10% / RL (10-50mL) – 1g/50mL; 2g/100mL. Se restrição
Ou 1g q6h + de volume: 40mg/mL
Hemodiálise: 1g após diálise Infusão: 15-30min. Monitorar INR e função renal.
Ceftazidima (2g) + 2,5g IV q8h ClCr 30-50mL/min: ClCr 6-15mL/min: SF / SG5% / RL (50 – 250mL).
Avibactam (0,5g) Infusão em 2 horas. 1,25g IV q8h * 0,94g IV q24h* Infusão: mínimo 2h.
(ITU complicada, ClCr 16-30 mL/min: ClCr ≤ 5mL/min: Associado à furosemida, aminoglicosídeos, ou vancomicina aumenta
Abdomen, Se IRA, fazer dose plena de 0,94g IV q12h * 0,94g IV q48h* (fazer dose após sua toxicidade. Varfarina aumenta risco de sangramento.
Pneumonia/PAV) ataque por 24h diálise) Acesso preferencialmente exclusivo.
Prescrever em dose *Preparada pelo setor de Monitorar função renal.
composta 2,5g = 1 fr Dose Unitária - Farmácia * Preparada pelo setor de Dose
HU : 1,25g/50mL e Unitária - Farmácia HU: NDM Pan-Resistente: prescrever ceftazidima-avibactam e aztreonam,
0,94g/50mL de SF 0,94g/50mL SF ambos infusão em 3 horas e correr ao mesmo tempo. Utilizar SF
100mL para cada 1.
*d= dia; ** q= intervalo DOSE DE ATAQUE: 1ª dose sempre plena. Manter sem correção nas 1ªs 24 horas. Para ClCreat, usar CKD- EPI ou MDRD. Peso Ideal: Fórmula de Robinson.
Peso Ajustado = Peso Ideal + 0,4 x (Peso Real – Peso Ideal) CCIH/FARMÁCIA-HU/UEL
EMPÍRICO E ClCr>50
Ceftolozana (1g) + 1,5g IV q8h (ITU, Abdome) ClCr 30-50mL/min: 750mg ClCr <15mL/min: SF / SG5% (100mL) - Infusão: 60min – 3h
Tazobactam (0,5g) (ITU 3g IV q8h (Pneumonia) q 8h 750mg ataque, 150 mg q 8h Exclusivamente IV
grave, Abd, PAV) ClCr 15-29mL/min: 375mg (fazer uma das doses após 1,5g/100mL; 3g/200mL
Prescrever em dose q 8h diálise). Pneu: 2,25g ataque, Monitorar função renal.
composta 1,5g = 1 fr Pneumonia: dobrar a dose 450mg q8h
*Preparada pelo setor de *Preparada pelo setor de Dose

Dose Unitária - Farmácia Unitária - Farmácia HU:
HU: 750mg/50mL e 750mg/50mL, 450mg/50mL e
375mg/50mL SF 150mg/50mL SF
Ceftriaxona 2g IV q24h 1-2g IV q24h 1-2g IV q24h SF/SG5% (50–100mL).Infusão: 30min ou IV direto: 3-5min. Se
restrição de volume, máx 50mg/mL. Contraindicado com cálcio IV e
Meningite: RL. IV ou IM (com lidocaína1%). Incompatível com azitromicina e
4g IV q24h OU outros medicamentos. Monitorar INR.
2g IV q12h
Cefepime 1-2g IV q8-12h Cl 30-60: 2g IV q12h Cl < 11: 1g IV q24h. SF / SG5% / RL – Infusão: 3h
Cl 11-29: 2g IV q24h + Se restrição de volume, máx 40mg/mL
Neutropenia e/ou IMC>30: Hemodiálise: Monitorar função renal e INR. Observar SNC principalmente em renais
2g IV q8h 1g após diálise
Ceftarolina 600mg IV q8h – PAC Cl 30-50: 400 mg q 12h Cl < 15: 200mg IV q12h SF / SG5% / RL (50 – 250mL) - Infusão: 60min. Se restrição de volume:
(pele/PAC) 600mg IV q12h – pele Cl 15-30: 300 mg q 12h máx 12mg/mL. Associação com varfarina aumenta o risco de
Hemodiálise: 200mg IV q12h sangramento.
Ciprofloxacino 200- 400mg IV q12h Cl 30-50: 200- 400 mg iv q Cl 5-29: 200- 400mg IV q24h. Infusão: 200mg/h em adultos; 100mg/h em crianças – Bolsa pronta
500mg VO q12h 8-12h para uso. Acesso venoso de grande calibre reduz reações infusionais.
Cl 5-29: 200-400 mg q 18- Hemodiálise: VO: preferencialmente em jejum e longe de itens com cálcio,
P. aeruginosa: 24h Fazer a dose após diálise magnésio e zinco.
400mg IV q8h
750mg VO 12/12h
Claritromicina 250- 500mg IV/VO q12h 500mg IV/VO q12-24h 500mg IV/VO q12-24h SF / SG5% / RL (500mg/250mL)
Exclusivo EV. Não administrar IM. Infusão: 60min (não fazer bolus).
Hemodiálise: Monitorar função renal, hepática e cardíaca. Muitas interações
Fazer dose após a diálise consolidadas: monitorar.
Clindamicina 900mg IV q8h 900mg IV q8h 900mg IV q8h SF / SG5% (50 – 100mL)
600mg IV q6h Não exceder 18mg/mL e 30mg/min
300mg VO q6-12h Monitorar função hepática e renal. Incompatível com ceftriaxona e
Sd Choque Tóxico - Fasceíte outros medicamentos.
Necrotizante: 900mg IV q6h
EMPÍRICO E ClCr>50
Daptomicina 4-8mg/kg/dia IV q24h Cl > 30: 4-6mg/kg IV q24h Cl< 30: 6mg/kg IV q48h SF / RL (incompatível com SG)
(ICS e pele e partes moles) IV direto (2min) ou 50mL em 30min. Pacientes de 0 a 6 anos: infusão
Utilizar Peso Ajustado se Bacteremia/Endocardite: em 60min. Contraindicado com estatinas (suspender
IMC>30 8-12mg/Kg/dia IV q24h temporariamente). Muitas incompatibilidades.
Ertapenem 1g IV q24h Cl > 30: 1g IV q24h Cl < 30: 500mg IV q24h. SF 50-100mL. Infusão: 30min. Associação com ácido valpróico reduz
efeito anticonvulsivante (interação consolidada).
Hemodiálise: Incompatível com SG.
Fazer 150mg após diálise se Monitorar função renal, hepática e hematopoiese.
dose 6h antes da HD
Gentamicina Cl > 80 ml/min: Cl 60-80: 4 mg/Kg/dia q Cl 20-30: 4mg/Kg/dia q 48h SF/SG5% /RL. Infusão: 30–60min. Se restrição de volume: diluir em
6-7mg/Kg/dia IV q24h 24h Cl 10-20: 3mg/Kg/dia q 48h 50-100mL
Utilizar Peso Ajustado se Cl 40-60: 3,5mg/Kg/dia q Cl 0-10: 2mg/Kg/dia q 72h Monitorar oto e nefrotoxicidade.
IMC>30 Infecções graves: 24h Hemodiálise: Fazer 50% ( Associação com furosemida e/ou vancomicina aumenta toxicidade
7mg/kg/dia Cl 30-40: 2,5mg/Kg/dia q 1mg/kg/dose) após diálise
24h
Imipenem 500mg IV q6h Cl 30-60: Cl <15: Preferencialmente em SF (500mg/100mL)

OU 300mg IV q6h ou 500mg 200mg q6h ou 500mg q 12h (1 Infusão: 3h – Se restrição de volume: máx 8mg/mL
1g IV q8h IV q8h dose após a diálise). Associação com ácido valpróico reduz efeito anticonvulsivante
500mg IV q6h (MO Evitar uso em pacientes com (interação consolidada).
P.aeruginosa ou MO com sensibil. Interm.) Cl<15, exceto se HD há 48h
sensibilidade intermediária: Cl 15-30:
1g q 6h 500mg IV q12h (idem MO
sensibil. Interm.)
Levofloxacino 500-750mg VO/IV q24h Cl 20-49: 750mg IV q48h Cl <20 ou hemodiálise: Ataque: Infusão: 750mg em 90min, 500mg em 60min - Bolsa pronta para uso
Max: 500mg q12h 750mg IV Contraindicado com amiodarona (rever terapêutica)
Manut: 500mg IV q48h
VO: preferencialmente em jejum e longe de itens com cálcio,
magnésio e zinco.
Linezolida 600mg VO/IV q12h 600mg IV/VO q12h 600mg q 12h. Fazer uma das Infusão: 30min a 2h - Bolsa pronta p/ uso
(pele / PNM) doses após diálise Interações medicamentosas graves bem documentadas: monitorar
associações.
EMPÍRICO E ClCr>50
Meropenem 1-2g IV q8h Cl 50–25mL/min: Cl <10: 500mg IV q 24h SF (preferencial) Infusão: 3h. SG5% - infundir em até 30min. Se
1g IV q12h (P. aeruginosa ou meningite: 1g restrição de volume máx 20mg/mL . Associação com ácido valpróico,
P. aeruginosa e Meningite: (P. aeruginosa ou q24h) reduz efeito anticonvulsivante (interação consolidada)
2g IV q8h meningite: 2g q12h) Incompatível com Midazolam - verificar acessos venosos disponíveis.
Hemodiálise:
Cl 25 – 10mL/min: Fazer + 500 mg após diálise
500mg IV q12h
(P. aeruginosa ou
meningite: 1g q 12h)
Metronidazol 30mg/Kg/dia IV/VO q6-8h 30mg/Kg/dia IV q6h Cl <10: 15mg/Kg/dia q 12h Infusão: 30 – 60min - Bolsa pronta para uso
Peritonite estercorácea:
ataque de 15mg/kg Hemodiálise: VO: preferencialmente com alimento para redução de epigastralgia.
C. difficile (leve/mod): Fazer uma das doses após
500mg VO q8h diálise
Moxifloxacina 400mg IV/VO q24h 400mg IV/VO q24h 400mg IV/VO q24h Infusão: 60min - Bolsa pronta para uso
VO: preferencialmente em jejum e longe de itens com cálcio,

magnésio e zinco.
Oxacilina 1-2g IV q4-6h 2g IV q4h 2g IV q4h EV ou IM - EV: SF (10-100mg/mL) / SG5% (10 - 30mg/mL) - Infusão: 60
Observar função hepática com min (não exceder 500mg/10min). Preferencialmente acesso exclusivo.
dose > 12g/dia
Monitorar função hepática se tratamento > 14 dias.
Penicilina G 0,5-4 milhões UI q4h 0,5-4 milhões UI q8h 0,5-4 milhões UI q12h EV (50.000 a 145.000 UI/mL) / SF Infusão em 15 a 30 min em acesso
(inclui em hemodiálise, dar uma periférico. Ped: máximo 100.000 UI/mL e Neo: 25.000UI/mL.
das doses pós diálise) Monitorar reações alérgicas.
Piperacilina-Tazobactam 4,5g IV q6-8h Cl 20-40: Cl <20: 2,25g IV q8h SF (preferencial) / SG5% (50 – 150mL)
Prescrever em dose 2,25g IV q6h Infusão: 3h. Atenção: 4,5g = 11,2mEq de Na+
composta 4,5g = 1 fr P. aeruginosa: 2,25g q6h Associação com aminoglícosideos deve ter horários distantes.
P. aeruginosa: 3,375g IV Incompatível em Y-site com IR em BIC - usar acessos distintos.
q6h Hemodiálise: Associação com vancomicina aumenta risco de nefrotoxicidade.
Fazer + 0,75g após diálise
EMPÍRICO E ClCr>50
Polimixina B Ataque: 15.000 a 25.000UI/Kg/dia 15.000 a 25.000UI/Kg/dia IV EV: SG5%; Se Intratecal: SF 0,9% (CCIH)
Usar peso atual 25.000 UI/kg IV ou 2,5 IV q12h q12h Infusão: Doses até 1MUI: infundir em 1h, >1MUI: em 90 - 120min
mg/kg, infusão em 2h em 2,5mg/kg/dia IV q12h 2,5mg/kg/dia IV q12h Diluição PADRÃO: 500.000UI em 300-500mL
Não usar para inalação SG5% infundir em 1-2h infundir em 1-2h
Dose máxima por Se restrição de volume, máx 3.000UI/mL
administração: 2.500.00UI Manut: 15.000-
25.000UI/Kg/dia IV q12h Incompatível em Y-site com IR em BIC - usar acessos distintos.
Não usar em ITU 2,5mg/kg/dia IV q12h Evitar uso com curare: potencializa bloqueio neuromuscular
1mg=10.000UI Monitorar nefro e neurotoxicidade e parâmetros respiratórios.

1 frasco = 500.000UI Solicitar acompanhamento do infectologista
Polimixina E Ataque: ClCr entre 40-70mL/min : ClCr entre 10-20mL/min: SF / SG5% (150mg/50mL)
ou Colistina 4 mg/kg de colistina base 2,5 a 3,8 mg/kg/dia q12 1,5mg/kg/dia a cada 36 horas Infusão: 30 – 60min
/Colistimetato (CBA)
(Peso atual X Peso ideal: (1mg CBA=30.000UI) Hemodiálise intermitente: Colistina inalatória: 75 mg CBA em 4mL de solução salina, 2 a 3 x/dia
usar o que for menor) ClCr entre 25-40mL/min: Dia sem diálise: 65mg de em nebulizador apropriado (vibratório); reconstituído com AD. Box
ClCr > 80mL/min: 5 2,5 mg/kg/dia q12-24 12/12h fechado. Consultar CCIH
- Preferência para ITU e mg/kg/dia, dividido em 2 a Dia com diálise: fazer + 50 mg
inalatória 4 vezes/dia. Não após diálise NÃO FAZER INTRATECAL
ultrapassar 360 mg CBA Hemodiálise contínua:
por dia consultar CCIH Monitorar nefro e neurotoxicidade e parâmetros respiratórios.
Solicitar acompanhamento do infectologista
Sulfametoxazol- 5-20mg/kg/dia de Idem. Não recomendado SF / SG5% / RL (480mg/125mL). Se restrição de volume máx.
Trimetoprim trimetopim IV/VO Mas s/n: 5-10mg/kg/dia q24h 480mg/75mL de SG5%. Infusão: 30 - 90min.
Prescrever em dose q6-12h ClCr entre 10-29:
composta 480mg = 1 amp 5-10mg/kg/dia q 12h Hemodiálise: Muitas incompatibilidades relevantes: acesso exclusivo
Não recomendado Incompatível em Y-site com IR em BIC - usar acessos distintos.
Utilizar Peso Ajustado se Mas s/n: 5-10mg/kg q24h
IMC>30 Muitas interações consolidadas: monitorar.
EMPÍRICO E ClCr>50
Teicoplanina Ataque: Cl 30-80: 6 mg/kg/dia q Cl <30: 6 mg/kg/dia q 72h. EV ou IM
(utilizar peso atual) 12mg/kg/dia IV q12h (3 48h Graves: 12 mg/Kg q 72h SF / SG5% / RL (20-100mL)
doses). Hemodiálise: Fazer a dose do Infusão: 30min
Infecções graves: Graves dia após diálise Monitorar nefrotoxicidade
12mg/Kg/dose IV 12h (3-5 (Osso/articular/endocardit
doses). e): 12mg/Kg q48h
Manutenção:
6mg/kg/dia IV q24h.
Graves: 12mg/kg/dia
Tigeciclina Ataque: Ataque: Ataque: SF / SG5% - 100mL
100mg IV 100mg IV 100mg IV Se restrição de volume: máx 1mg/mL
Infusão: 30 – 60min
Manutenção: Manutenção: Manutenção:
50mg IV q12h 50mg IV q12h 50mg IV q12h Monitorar função hepática e fatores de coagulação
Child C: 25 mg q12h.
Efeito adverso mais comum: náuseas, vômitos
CR ou PR (Sangue/Pulmão):
Ataque: 200mg IV
Manut: 100 mg q 12h
Tobramicina 6mg/kg/dia IV q24h 1,7-2mg/kg/dia IV q24h 1,7-2mg/kg/dia IV q24h SF / SG5% (50 – 100mL)
Infusão: 30 – 60min
Pacientes críticos: 7mg/kg/d
IV q24h Muitas interações consolidadas: monitorar.
Associação com furosemida aumenta toxicidade
Inalatória: 300mg q12h 28d
Vancomicina Ataque: ClCr 20-49mL/min: ClCr <20mL/min: SF / SG5% (5mg/mL)

(se MIC<2) 25 a 30mg/kg IV 15-20 mg/kg/dose IV q24h 15-20mg/Kg q48h Se restrição de volume, máx. 10mg/mL
(utilizar peso atual) Manutenção: Infusão: máximo 20mg/min
15-30mg/kg/dose IV q8- Ajuste com vancocinemia HD em 1 dia: 15mg/Kg Infusões mais rápidas aumentam risco de reações adversas graves.
Dose máxima por 12h. no vale da 4ª dose HD em 2 dias: 25mg/Kg Muitas interações consolidadas: monitorar
administração: 2g Dose Máxima: 6g/dia HD em 3 dias: 35mg/Kg
(infundir em 2h). Vanco oral (Clostridioides difficile) : 125 a 500mg q6h
Vancocinemia no vale 4ª Vancocinemia imediatamente
dose entre 15-20ug/mL antes da diálise
EMPÍRICO E ClCr>50
ANTIFÚNGICOS
Anfotericina B 0,5 a 1,5 mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva com SG5%
Infusão: 2-6h. Se restrição de volume: máx. Periférico: 0,1mg/mL e
Central: 0,25 –0,5mg/mL. Muitas incompatibilidades relevantes:
acesso exclusivo
Anfotericina lipossomal 3 a 5mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva com SG5%.
Infusão: 1-2h. Se restrição de volume: máx 2mg/mL. Muitas
incompatibilidades relevantes: acesso exclusivo
Anfotericina complexo 5mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva em SG5%.Infusão: 1-2h
lipídico Se restrição de volume: máx 2mg/mL
Muitas incompatibilidades relevantes: acesso exclusivo
Anidulafungina 200mg ataque, depois 100% q 24h 100% q 24h SF / SG5% - Infusão: não exceder 1,1mg/min
100mg iv q24h 24h Se restrição de volume: máx.. 0,77mg/mL
Caspofungina 70mg ataque 100% q 24h 100% q 24h SF / RL– Infusão em 1h. Se restrição de volume: máx 0,5mg/mL. Se
50mg iv q 24h insuf. hepática: 70mg (ataque), 35mg q 24h. No uso simultâneo com
rifampicina, efavirenz, nevirapina, fenitoína ou carbamazepina, pode-
se considerar uma dose diária de 70mg (interação consolidada).
Fluconazol 100 a 400mg iv q 24h 50% da dose, q24h
Candidemia: 12 mg/kg 50% q 24h Se hemodiálise, dose plena. Infusão: 200mg/h - Bolsa pronta para uso
ataque, manter 400mg/dia Fazer a dose após diálise. q 24h
Micafungina 100mg iv q 24h 100% q 24h 100% q 24h SF / SG5% (100mL, máx 2mg/mL)
Infusão: 1h
Incompatível em Y-site com IR em BIC - usar acessos distintos.
Voriconazol 6mg/kg q 12h, seguido de Cl < 50 : não usar iv, só vo Só vo EV: SF / SG5% (0,5mg/mL – 5mg/mL)
4mg/kg q 12h iv/vo 400 mg q12h (2 doses) 400 mg q12h (2 doses) Infusão: 1 – 2h (máx 3mg/kg/h). Muitas interações medicamentosas
Usar peso Ideal Manter 200mg q 12h Manter 200mg q 12h consolidadas.
Se uso de fenitoína concomitante, sugere-se dose de 5mg/kg.
VO: melhor absorvido sem alimento – pausar dieta 1h antes e após
cada dose
EMPÍRICO E ClCr>50
ANTIVIRAIS
Aciclovir SNC: 5-12,5mg/Kg iv q8h Cl 10-50: 5-12,5mg/Kg iv Cl <10: 2,5-6,25mg/Kg iv q24h SF / SG5% (1-5mg/mL). Se restrição de volume: 7mg/mL.Infusão:
Utilizar Peso Ajustado se q12-24h Hemodiálise: fazer a dose após 60min (não fazer bolus). Exclusivamente EV (não administrar IM).
IMC>30 diálise Acesso exclusivo.
Ganciclovir Indução: 5mg/Kg iv q12h Cl 10-50: 2,5mg/Kg q 24h Cl <10: 1,25mg/Kg 3x/sem SF (5mg/mL) - Infusão em 60min. Exclusivamente EV.
por 14 dias Hemodiálise: fazer uma dose Medicamento preparado em todas as doses pelo setor de Dose
Manutenção: 5mg/Kg iv pós diálise Unitária - Farmácia HU.
q24h ou 6mg/Kg q24h
5x/sem
*d= dia; ** q= intervalo DOSE DE ATAQUE: 1ª dose sempre plena. Manter sem correção nas 1ªs 24 horas
PESO CORPORAL APLICADO À FARMACOTERAPIA (Farmácia Clínica – HU/UEL)
Fórmula de Robinson para cálculo de peso ideal, considerando sexo e altura em metros. J.D. Robinson aprimorou os estudos de Devine, pesquisador envolvido no estudo de
cálculos de medicamentos.
Assim, determinou-se que:
 No caso de homens, o peso ideal seria = 52kg + 1.9kg para cada 0,02 metros acima de 1,52m.
 Enquanto isso, para mulheres = 49 kg + 1.7kg para cada 0,02 metros acima de 1,52m.
O cálculo do Peso Ajustado considera peso ideal e peso real, sendo a soma de 40% do excesso de peso (Peso Real – Peso Ideal) somado ao Peso Ideal, aplicada no cálculo de
dose aos pacientes com mais que 20% de excesso de peso ou IMC>30.
Peso Ajustado = Peso Ideal + 0,4 x (Peso Real – Peso Ideal)
Diante dessas fórmulas amplamente utilizadas no monitoramento de farmacoterapia, o Serviço de Farmácia Clínica e Informações sobre Medicamentos do HU/UEL elaborou
as seguintes tabelas.
Tabela de Peso Real (kg) x Peso Ideal (kg) e Peso Ajustado (kg) de acordo com Altura (metros) para Homens Adultos.
Tabela de Peso Real (kg) x Peso Ideal (kg) e Peso Ajustado (kg) de acordo com Altura (metros) para Mulheres Adultas Não-Gestantes.
Ganho de Peso em Gestantes e Cálculo do Peso Ideal e Ajustado
A avaliação de peso ideal para gestantes deve considerar o peso e/ou IMC prévio à gestação e a idade gestacional. De acordo com ABESO (Associação Brasileira para Estudo
da Obesidade e da Síndrome Metabólica) recomenda-se que o ganho de peso no primeiro trimestre gestacional deve ser de até 2,3kg para pacientes com baixo peso (IMC menor que
18,5), de até 1,6kg para pacientes com peso adequado (IMC entre 18,5 e 24,9), 0,9kg para gestantes com sobrepeso pré-gestacional (IMC de 25,0 a 29,9) e gestantes obesas (IMC maior
que 30,0) não necessitam ganhar peso no primeiro trimestre (até a 13ª semana) da gestação.
Tabela de Ganho de Peso (kg) Recomendado de acordo com o IMC materno pré-gestacional
Fonte: Institute of Medicine, 2009.

O peso ideal de mulheres durante a gestação deve acrescentar aos valores referenciados da Tabela de Peso Real (kg) x Peso Ideal (kg) e Peso Ajustado (kg) de acordo com
Altura (metros) para Mulheres Adultas o número de kilos considerados como ganho de peso ideal correspondente à semana gestacional.
Por exemplo, uma mulher de 1,65m, obesa (IMC>30) na pré-concepção e na 21ª semana gestacional:
Peso Ideal (Robinson) para Mulheres de 1,65m: 57kg
Peso ideal ganho no 1º trimestre (até a 13ª semana) de gestação: 0 kg
Peso ideal da 14ª a 21ª semana de gestação: 8 x 0,2kg = 1,6kg
Peso ideal = 58,6kg
Se o peso real aferido for 80kg, o peso ajustado será: de 67,2kg, ou seja: 58,6 + 0,4x(80 – 58,6) = 67,2kg
Considerando aspectos farmacocinéticos e hidro/lipofilicidade dos princípios ativos, podemos citar a seguinte divisão entre os diferentes pesos a serem considerados, para
o cálculo das doses de medicamentos / antimicrobianos da seguinte maneira:
Orientação para cálculo de doses com relação ao peso corpóreo e suas variações.
Peso Ajustado
Peso Real Peso Ideal (se IMC>30 ou mais de 20% de
excesso de peso)
Ceftarolina Colistina ou Aciclovir
Ceftazidima + avibactam Colistimetato ou Amicacina
Ceftolozona + avibactam Polimixina E Daptomicina
Ciprofloxacina Voriconazol Flucitosina
Imipenem Gentamicina
Levofloxacina Sulfametoxazol + trimetroprim
Meropenem
Moxifloxacina
Oseltamivir
Polimixina B
Tigeciclina
Vancomicina
REFERÊNCIAS:
Brunette DD, "Resuscitation of the Morbidly Obese Patient," Am J Emerg Med, 2004, 22(1):40-7. [PubMed 14724877]
Cheymol G, "Effects of Obesity on Pharmacokinetics: Implications for Drug Therapy," Clin Pharmacokinetics, 2000, 39(3):215-31.[PubMed 11020136]
Departamento de Atenção Básica. Obesidade / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 108 p. Il. –
(Cadernos de Atenção Básica, n. 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974; 8:650-5.
Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Effects of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clin Pharmacokinet. 2010; 49:71-87.[PubMed 20067334]
Erstad BL. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting. Intensive Care Med. 2004; 30:18-32. [PubMed 14625670]
Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine; National Research Council.
http://www.nap.edu/catalog/12584.html
Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy. 2007 Aug;27(8):1081-91. doi: 10.1592/phco.27.8.1081. PMID: 17655508.
Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, et al, "Determination of Ideal Body Weight for Drug Dosage Calculations," Am J Hosp Pharm, 1983, 40(6):1016-9.[PubMed 6869387]
The Sanford guide to antimicrobial therapy. Dallas, TX :Antimicrobial Therapy, Inc., 1995.
Wurtz R, Itokazu G, and Rodvold K, "Antimicrobial Dosing in Obese Patients," Clin Infect Dis, 1997, 25(1):112-8. [PubMed 9243045]

CORRECAO DOSE ATB BrCast Junho 2023 - Formatada

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TABELA DE DOSE DE ANTIMICROBIANOS, CORREÇÕES PARA FUNÇÃO RENAL, DILUIÇÕES E TEMPO DE INFUSÃO JUN/23

BASE: BRCAST (Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade Antimicrobiana)

AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE

Cefalotina 1-2g IV q6h 6 – 8h 12h SF / SG5% / RL (50 – 100mL)

Profilaxia cc: 1 hora antes

Preparada pelo setor de Preparada pelo setor de Dose

Imipenem 500mg IV q6h Cl 30-60: Cl <15: Preferencialmente em SF (500mg/100mL)

VO: preferencialmente em jejum e longe de itens com cálcio,

1mg=10.000UI Monitorar nefro e neurotoxicidade e parâmetros respiratórios.

Vancomicina Ataque: ClCr 20-49mL/min: ClCr <20mL/min: SF / SG5% (5mg/mL)

PESO CORPORAL APLICADO À FARMACOTERAPIA (Farmácia Clínica – HU/UEL)

Peso Ajustado = Peso Ideal + 0,4 x (Peso Real – Peso Ideal)

Fonte: Institute of Medicine, 2009.

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