DROGA DOSE PARA AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE

FUNÇÃO RENAL (ml/min)

NORMAL
ClCreat >50mL/min ClCreat 50 – 10ml/min ClCreat < 10ml/min Diluições, tempo infusão, obs.
AMICACINA Cl > 80 ml/min: 7,5 mg/Kg/d* q** 24h 7,5 mg/Kg/d q 48h SF / SG5%/ RL - Infusão: 30-60min
(Considerar até 20% além 15 a 25 mg/kg/dia iv (pcte Fazer 50% (3,75 mg/kg) da dose após diálise Se restrição de volume: máx 10mg/mL
Alvo nível sérico vale: < 1ug/mL; pico: 56-64
do peso ideal. Se > 20%, crítico) q 24h. ug/mL
calcular 40% do excesso e Se IM, máx 1g (4mL)
somar ao ideal)
AMPI-SULBACTAM 3g iv q 6h 8 – 12h 24h SF / SG5% - Infusão: 30min
PAV Acineto MDR: 6g q 6h Se restrição de volume: máx 250mg/mL
AMPICILINA 200 mg/kg/dia iv q 4-6h 1-2g iv q6-8h 1-2g iv q12h. Fazer uma dose após diálise SF / SG5% / RL – Infusão: 15-30min
Se restrição de volume: máx 30mg/mL
AZTREONAM 2g iv q 6-8h 1-1,5g q 8h 500mg q 8h; 250 mg após diálise SF / SG5% (>50mL)
P. aeruginosa: q 6h Infusão: 20 – 60min ou direto (3 – 5min)
CEFALOTINA 1 a 2g iv q 6h 6 – 8h 12h SF / SG5% / RL (50 – 100mL)
Infusão: 3 – 30min. (doses de 2g: 30min)
CEFAZOLINA 1 a 2g iv q 8h. Se >120 kg, 1-2g q 12h 1-2g q 24h SF / SG5% (50 – 100mL ) – Infusão: 30 –
3g. Max 12g/d 500mg a 1g após diálise 60min ou direto (3 – 5min)
CEFOTAXIMA 1 a 2g iv q 6-8h 2g q 12 – 24h 2g q 24h; 1g após diálise SF / SG5% / SG10% / RL (50 – 100mL em
30min) ou direto (3-5min)
Pode ser feito IM
CEFTAZIDIMA 1 a 2g iv q 8h 2g q 12 – 24h 2g q 24h; 1g após diálise SF / SG5% / SG10% / RL (10-50mL)
Infusão: 15-30min
CEFTAZIDIMA + 2,5g iv q 8h ClCr 30-50mL/min: ClCr 6-15mL/min: SF / SG5% / RL (50 – 250mL)
AVIBACTAM Infusão em 2 horas 1,25g q 8h 0,94g q 24h Infusão: mínimo 2h. Associação com
(2g ceftaz + 0,5g avib) ClCr 16-30 mL/min: ClCr ≤ 5mL/min: aminoglicosídeos, vancomicina ou
0,94g q 12h 0,94g q 48h (fazer dose após diálise) furosemida aumenta toxicidade. Com
Estabilidade após reconstituição: 24+12h varfarina aumenta risco de sangramento.
CETOLOZANA + 1,5g iv q 8h (ITU, Abdomen) ClCr 30-50mL/min: 750mg q 8h ClCr <15mL/min: SF / SG5% (100mL) - Infusão: 60min
TAZOBACTAM 3g iv q8h (Pneumonia) ClCr 15-29mL/min: 375mg q 8h 750mg ataque, 150 mg q 8h (fazer dose Exclusivamente IV
(1g ceftolo + 0,5g tazo) Pneumonia: dobrar a dose após diálise). Pneu: 2,25g ataque, 450mg q8
CEFTRIAXONA 2g iv q 24h. 1-2g q 24h 1-2g q 24h SF/SG5% (50–100mL).Infusão: 30min ou
Meningite 4g/d IV direto: 3-5min. Se restrição de volume,
máx 50mg/mL. Contraindicado com cálcio
IV e RL. IV ou IM (lidocaína1%)
CEFEPIME 1 a 2g iv q 8-12h 2g q 12 – 24h 1g q 24h, 1g após diálise SF / SG5% / RL – Infusão: 3h
Se restrição de volume, máx 40mg/mL
CEFTAROLINA 600mg iv q 8-12h 300-600 mg q 12h 200 mg q 12h SF / SG5% / RL (50 – 250mL) - Infusão: 30
– 60min. Se restrição de volume: máx
12mg/mL. Associação com varfarina
aumenta o risco de sangramento.
CIPROFLOXACIN 400mg iv q 12h, 400mg iv q 24h 400mg iv q 24h. Fazer a dose após diálise Infusão: 200mg/h - Bolsa pronta para uso
(P. aeruginosa 400mg q 8h) VO: preferencialmente em jejum
CLINDAMICINA 900mg iv q 8h 900mg q 8h 900mg q 8h SF / SG5% (50 – 100mL)
Não exceder 18mg/mL e 30mg/min
DAPTOMICINA 4 a 8 mg/kg/dia iv q 24h Cl < 30: 6mg/kg q 48h 6mg/kg q 48h SF / RL (incompatível com SG)
IV direto (2m) ou 50mL em 30m
ERTAPENEM 1g iv q 24h 500mg q 24h (Cl < 30ml/min) 500mg q 24h. Fazer 150mg após diálise se SF 50-100mL. Infusão: 30min. Associação
dose 6h antes da HD com ácido valproico reduz efeito
anticonvulsivante (interação consolidada)
GENTAMICINA Cl > 80 ml/min: 1,7 a 4 mg/kg/dia q 24h 1,7 a 2 mg/kg/dia q 48h SF/SG5% /RL. Infusão: 30–60min. Se
(Considerar até 20% além 5mg/kg/dia iv q 24h Fazer 50% desta dose após diálise restrição de volume: diluir em 50-100mL
do peso ideal. Se > 20%, Infecções graves:7 mg/kg/dia Associação com furosemida e/ou
calcular 40% do excesso e vancomicina aumenta toxicidade
somar ao ideal)
IMIPENEM 0,5g q 6h 250mg q 8-12h 125-250mg q 12h (1 dose após a diálise) Preferencialmente em SF (500mg/100mL)
1g q 6h (P.aeruginosa) Infusão: 3h – Se restrição de volume: máx
8mg/mL
LEVOFLOXACIN 500-750mg vo ou iv q 24h 750mg q 48h 750mg ataque, 500mg q 48h Infusão: 750mg em 90min, 500mg em
60min - Bolsa pronta para uso
LINEZOLIDA 600mg q 12h, vo/iv 600mg q 12h 600mg q 12h. Fazer uma das doses após Infusão: 30min a 2h - Bolsa pronta p/ uso
diálise Interações medicamentosas graves bem
documentadas: monitorar associações.
MEROPENEM 1g q 8h iv Cl 50–25mL/min: 1g q 12h 500mg q 24h SF (preferencial) Infusão: 3h. SG5% -
2g q 8h (P. aeruginosa , Cl 25 – 10mL/min: 500mg q 12h 500 mg após diálise infundir em até 30min. Se restrição de
Meningite) volume máx 20mg/mL . Associação com
ácido valpróico, reduz efeito
anticonvulsivante (interação consolidada)
METRONIDAZOL 30mg/Kg/d iv q 6h 30mg/Kg/d q 6h 15mg/Kg/d q 12h Infusão: 30 – 60min - Bolsa pronta para uso
Peritonite estercorácea:
ataque de 15mg/kg
MOXAFLOXACIN 400 mg iv/vo q 24h 400 mg iv/vo q 24h 400 mg iv/vo q 24h Infusão: 60min - Bolsa pronta para uso
PIP-TAZOBACTAM 4,5g iv q 6h 2,25g q 6h 2,25g q 8h. Fazer 0,75g após diálise SF (preferencial) / SG5% (50 – 150mL)
Infusão: 3h Contém 1,85mEq Na+/g
Associação com aminoglícosideos deve ter
horários distantes.
POLIMIXINA B Ataque: 25.000 UI/kg iv ou 30.000UI/Kg/dia q 12h 30.000UI/Kg/dia q 12h EV: SG5%; Intratecal: 10mL SF
(calculo por peso atual) 2,5 mg/kg, infusão em 2h, 3 mg/kg/dia q 12h 3 mg/kg/dia q 12h Doses até 1MUI: infundir em 1h, >1MUI:
- não recomendada para SG5% infundir em 1h infundir em 1h em 90min
inalação 1mg=10.000UI Diluição: 500.000UI em 300-500mL
1 frasco = 500.000UI Se restrição de volume, máx 5.000UI/mL
POLIMIXINA E OU Ataque: 4 mg/kg de colistina ClCr entre 40-70mL/min : ClCr entre 10-20mL/min: SF / SG5% (150mg/50mL)
COLISTINA base (CBA) 2,5 a 3,8 mg/kg/dia q12 1,5mg/kg/dia a cada 36 horas Infusão: 30 – 60min
(peso atual x peso (1mg CBA=30.000UI ) Inalação: reconstituído com AD
ideal, usar o que for ClCr > 80mL/min: 5 Hemodiálise intermitente:
mg/kg/dia, dividido em 2 a 4 ClCr entre 25-40mL/min: Dia sem diálise: 65mg de 12/12h Colistina inalatória: 75 mg CBA em 4mL
menor)
vezes/dia. Não ultrapassar 2,5 mg/kg/dia q12-24 Dia com diálise: fazer 50 mg após diálise de solução salina, 2 a 3 x/dia em
- preferência para ITU e
360 mg CBA por dia Hemodiálise contínua: consultar CCIH nebulizador apropriado (vibratório)
inalatória
SULFAMETOXAZL/ 5-20mg/kg/dia de trim Idem. Se ClCre 10-29: 5-10mg/kg/dia q 12h Não fazer, mas s/n: 5-10mg/kg/dia q 24h SF / SG5% / RL (480mg/125mL). Se
TRIMETOPRIM q 6-12h restrição de volume máx. 480mg/75mL de
SG5%. Infusão: 30 - 90min. Muitas
incompatibilidades relevantes: acesso
exclusivo
TEICOPLANINA Ataque: 12mg/kg/dia q 12h 6 mg/kg/dia q 48h 6 mg/kg/dia q 72h. Fazer a dose do dia EV ou IM
(POR PESO ATUAL) 3 doses. Infecções graves: 3
( após diálise SF / SG5% / RL (20-100mL)
dias). Infusão: 30min
Manter 6mg/kg/dia q 24h.
TIGECICLINA 100mg iv ataque, 50mg q12h 100mg ataque, 100mg ataque, SF / SG5% - 100mL
Child C: 25 mg q12h. 50mg q 12h 50mg q 12h Se restrição de volume: máx 1mg/mL
MDR (Sg, PN): 200 mg Infusão: 30 – 60min
ataque, 100 mg q 12h
TOBRAMICINA 5,1mg/kg/dia iv q 24h 1,7-2mg/kg/dia q 24h 1,7-2 mg/kg/dia q 48h SF / SG5% (50 – 100mL)
Pacientes críticos: 7 mg/kg/d Infusão: 30 – 60min
Inalatória: 300mg q 12h 28d Associação com furosemida aumenta
toxicidade
VANCOMICINA Ataque: 25 a 30mg/kg iv ClCr 10-50mL/min: ClCr <10mL/min: SF / SG5% (5mg/mL)
(se MIC < 2) Manter 15-30mg/kg/dose q8- 15 mg/kg/dose q 24h-96h 7,5 mg/kg/dose q 2-3 dias. Fazer no final da Se restrição de volume, máx. 10mg/mL
(PESO ATUAL) 12h. Ajuste com vancocinemia no vale da 4ª diálise ou pós diálise Infusão: 10mg/min
Max por dose: 2g (infundir dose Vancocinemia imediatamente antes da Infusões mais rápidas aumentam risco de
em 2h). Vancocinemia no diálise reações adversas graves
vale 4ª dose entre 15-20ug/mL
ANTIFÚNGICOS
ANFOTERICINA B 0,5 a 1,5 mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva com SG5%
Infusão: 2-6h. Se restrição de volume: máx.
Periférico: 0,1mg/mL e Central: 0,25 –
0,5mg/mL. Muitas incompatibilidades
relevantes: acesso exclusivo
ANFOTERICINA 3 a 5mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva com SG5%.
LIPOSSOMAL Infusão: 1-2h. Se restrição de volume: máx
2mg/mL. Muitas incompatibilidades
relevantes: acesso exclusivo
ANFOTERICINA 5mg/kg/dia iv q 24h 100% q 24h 100% q 24 Diluição exclusiva em SG5%.Infusão: 1-2h
COMPLEXO Se restrição de volume: máx 2mg/mL
LIPÍDICO Muitas incompatibilidades relevantes:
acesso exclusivo
ANIDULAFUNGINA 200mg ataque, depois 100mg 100% q 24h 100% q 24h SF / SG5% - Infusão: não exceder
iv q 24h 1,1mg/min
Se restrição de volume: máx.. 0,77mg/mL
CASPOFUNGINA 70mg ataque, 50mg iv q 24h 100% q 24h 100% q 24h SF / RL– Infusão em 1h. Se restrição de
volume: máx 0,5mg/mL. Se insuf. hepática:
70mg (ataque), 35mg q 24h. No uso
simultâneo com rifampicina, efavirenz,
nevirapina, fenitoína ou carbamazepina,
 pode-se considerar uma dose diária de
70mg (interação consolidada).
FLUCONAZOL 100 a 400mg iv q 24h 50% q 24h 50%. Se hemodiálise, dose plena. Fazer a Infusão: 200mg/h - Bolsa pronta para uso
Candidemia: 12 mg/kg dose após diálise. q 24h
ataque, manter 400mg/dia
MICAFUNGINA 100mg iv q 24h 100% q 24h 100% q 24h SF / SG5% (100mL, máx 2mg/mL)
Infusão: 1h
VORICONAZOL 6mg/kg q 12h, seguido de Cl < 50 : não usar iv, só vo Só vo EV: SF / SG5% (0,5mg/mL – 5mg/mL)
4mg/kg q 12h iv/vo 400 mg q12h (2 doses) 400 mg q12h (2 doses) Infusão: 1 – 2h (máx 3mg/kg/h). Muitas
Manter 200mg q 12h Manter 200mg q 12h interações medicamentosas consolidadas.
Se uso de fenitoína concomitante, sugere-se
dose de 5mg/kg.
VO: melhor absorvido sem alimento –
pausar dieta 1h antes e após cada dose
*d= dia; ** q= intervalo DOSE DE ATAQUE: 1ª dose sempre plena. Manter sem correção nas 1ªs 24 horas. Para ClCreat, usar CKD- EPI ou MDRD.