DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

RECONHECIMENTO DE CENTROS PRESCRITORES DE AGENTES BIOLÓGICOS

Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro
Despacho n.º 9767/2014, de 29 de julho

Nº de registo do Centro Prescritor de Agente Biológico anteriormente atribuído pela Direção – Geral da Saúde:      

Designação da Centro Prescritor de Agentes Biológicos para Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante, Artrite
consulta: Psoriásica, e Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular em idade não pediátrica

Centro Prescritor de Agentes Biológicos para Psoríase em Placas em idade não pediátrica

Centro Prescritor de Agentes Biológicos para a Doença Inflamatória Intestinal em idade não
pediátrica

Centro Prescritor de Agentes Biológicos para Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante, Artrite
Psoriásica, e Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular em idade pediátrica

Centro Prescritor de Agentes Biológicos para Psoríase em Placas em idade pediátrica

Centro Prescritor de Agentes Biológicos para a Doença Inflamatória Intestinal em idade pediátrica

Local de      Local de prescrição     

funcionamento: (ver anexo)

Morada:      

Código Postal:      -           

Distrito:      

Dispõe dos meios técnicos e humanos adequados ao acompanhamento do doente desde o ínício do tratamento e
especialmente em caso de reacção adversa ao medicamento? SIM NÃO

A consulta funciona diariamente, de forma organizada, com horário definido? SIM NÃO

Se “Sim”, indique o horário por dias da semana:

Dia da Semana Hora Início Hora Fim

(hh:mm) (hh:mm)
Segunda-feira            
Terça-feira            
Quarta-feira            
Quinta-feira            
Sexta-feira            
Sábado            
Domingo            

Dispõe de uma equipa médica com, pelo menos, dois médicos, um dos quais coordena? SIM NÃO
Se Sim, preencha os campos seguintes:

Médico Coordenador:
Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:       (seleccione)Reumatologia; Medicina Interna; Dermatologia;
Pediatria e Gastrenterologia
Telefone de contacto *     
Email *     
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Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro
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Restantes Médicos que integram a consulta especializada:

Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:      
Telefone de contacto *     
Email *     

Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:      
Telefone de contacto *     
Email *     

Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:      
Telefone de contacto *     
Email *     

Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:      
Telefone de contacto *     
Email *     

Nome *:     
Nº Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão *:      Emitido em, ou validade: *       (aaaa-mm-dd)
Nº Cédula Profissional *       Especialidade *:      
Telefone de contacto *     
Email *     

NOTA:

Todos os campos de caraterização do centro prescritor de agentes biológicos, e dos médicos prescritores que o integram, são de
preenchimento obrigatório.

Quando enviar o formulário, pela 1ª vez, será gerado um número de registo que deverá guardar para efeitos de acompanhamento do
processo. Esse número deverá constar igualmente nas receitas onde exista a prescrição dos fármacos mencionados nos Despachos citados.

Ao efetuar o registo o Médico Coordenador declara que, sob compromisso de honra, entendeu toda a informação constante neste
formulário, que todos os dados fornecidos são verdadeiros e respeitam na íntegra os requisitos definidos nos Despacho n.º 18419/2010, de
2 de dezembro e Despacho n.º 9767/2014, de 29 de julho e na Norma nº 010/2014 de 29/07/2014, aceitando o envio do mesmo para a
Direção-Geral da Saúde.

O formulário totalmente preenchido deverá ser enviado para o email: gid@dgs.pt

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Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro
Despacho n.º 9767/2014, de 29 de julho

A informação solicitada é aquela que consta da receita médica eletrónica, conforme exemplo infra.

Existindo dúvidas, poderá ser consultado o referido código no site do Centro Conferência de Faturas da ACSS em:

https://www.ccf.min-saude.pt/portal/page/portal/publico/Ferramentas/LocaisPrescricao