CADASTRAMENTO DE CLIENTE E FICHA DE ANAMNESE

Nome:
Data de nasc. / / Endereço:
CEP:
e-mail
Telefone
C.P.F. nº R.G. nº Emitido em:
Procedimento: Local do corpo:
EVENTOS ADVERSOS QUE IMPEDEM O PROCEDIMENTO
Alergia aguda ou crônica Somente com autorização médica
Amamentando Aguardar o final da amamentação
Câncer Somente com autorização médica
Cirurgia nas pálpebras Somente com autorização médica
Diabetes Somente com autorização médica
Doenças cardíacas Somente com autorização médica
Doença de pele aguda ou crônica Somente com autorização médica
Glaucoma (proced. nas pálpebras) Somente com autorização médica
Hanseníase Somente com autorização médica
Hemofilia Somente com autorização médica
Hepatite Somente com autorização médica
Herpes Somente após 5 dias de antiviral
HIV+ Somente com autorização médica
Prótese facial Somente com autorização médica
Quelóide Somente com autorização médica
Eu afirmo que respondi todas as perguntas com relação a minha saúde com a verdade e que
sou saudável.
______________________, _______ de __________________ de 20__.
___________________________________________
Assinatura da cliente
1° Atendimento: Informações do produto utilizado no procedimento:
Pigmento cor: N° do lote:
Fabricante: N° do reg. na ANVISA
Data da fabricação: Data da validade:
Data da abertura do frasco:
Nome do profissional que realizou o procedimento:

2° Atendimento: Informações do produto utilizado no procedimento:

Pigmento cor: N° do lote:
Fabricante: N° do reg. na ANVISA
Data da fabricação: Data da validade:
Data da abertura do frasco:
Nome do profissional que realizou o procedimento:

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Documento aprovado pela Academia Brasileira de Micropigmentação Eliana Giaretta
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 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Nome:
D. Nascimento: Tel. DDD: N°
R.G. n° C.P.F. n°
Endereço:
Cidade: CEP n°
Nome do responsável legal pelo < de
8 anos:
N° do CPF do responsável
legal:

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de

maquiagem definitiva sobre:
1. As dificuldades de remoção da maquiagem definitiva;
2. As reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos
mesmos como corpo estranho;
3. As aplicações de maquiagens definitivas em pacientes portadores de doenças
infectocontagiosas (herpes, hanseníase, dentre outras), diabetes melitus, AIDS ou
outra imunodeficiência, coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer natureza,
alérgicas, portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas,
convalescentes de doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloides, bem
como, aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras
ou doenças agudas ou crônicas da pele.
Nestes casos necessitam de avaliação e liberação médica.

ORIENTAÇÃO:
Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais, procure um
serviço de saúde, o mais breve possível.
Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional
execute a aplicação de pigmento no meu ou na minha (pálpebras, sobrancelha,
olhos, boca, etc. Escrever abaixo o local do procedimento).

______________________________________.

_______________________________________
Assinatura do responsável legal (para < de 18anos)

_________________________________________
Assinatura do cliente
RG n° Órgão Expedidor:

Data: / / .
IMPORTANTE: anexar cópia do R.G. do menor e do responsável legal.
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 AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, _________________________________________, autorizo o uso da

minha imagem gratuitamente pela empresa
_____________________________, para uso didático em livros e apostilas,
informativos e/ou peças publicitárias, sem divulgar meu rosto e meu nome,
de modo que, não possa ser reconhecida.

Sem mais nada a acrescentar,

___________________, ____ de ______________ de 20___.

____________________________________
Assinatura do cliente
R.G.: nº: ________________________________

Além da documentação acima, a norma estabelece critérios para a

instalação, guarda temporária e descarte de lixo biológico, vacinas
obrigatórias e uso e equipamentos de proteção obrigatória. Assuntos que
você deve ler e ir adequando seu local de trabalho na medida que puder.

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