Nº.

RELATÓRIO DE COMUNICAÇÃO DE 0002-10/16

INCIDENTE/ACIDENTE
DATA DEOCORRÊNCIA: HORÁRIO: LOCAL DA OCORRÊNCIA:

1. IDENTIFICAÇÃO DE TIPO OCORRÊNCIA

( )ACIDENTE() INCIDENTE ( ) VISITANTE
( ) PESSOAL () BENS / EQUIPAMENTOS ( ) MEIO AMBIENTE
COLABORADOR ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA: R.G. nº.: DATA NASCIMENTO: IDADE:
Matheus de Douglas da Silva Marinho 33.449.201-4 19/05/1981 35
FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO: TEMPO DE EXPERIÊNCIA NA FUNÇÃO:
Meio Oficial Mecânico 17/08/2015
OCORRÊNCIA:
DESCRIÇÃO
GERAL

IMEDIATAS:
ANÁLISE DAS CAUSAS

BÁSICAS:

CAPACITAÇÃO: CAPACITAÇÃO EM VIGOR: TEMPO DE CAPACITAÇÃO: REALIZOU INSPEÇÃO ANTES DA ATIVIDADE:

DOCUMENTAL
ANÁLISE

()Sim ( )Sim ()Sim (Anexar formulário realizado)

( )Não ( )Não ()Não

INTENSIDADE OU POTENCIAL DA PERDA: PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:

( )GRAVE ( ) SÉRIO ( ) LEVE () FREQÜENTE ( ) OCASIONAL ( ) RARO

MEDIDAS CORRETIVAS:
PLANO AÇÃO

DANOS MATERIAIS:
( )GRAVE ( ) SÉRIO ( ) LEVE( ) NÃO HOUVE

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

GESTOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO ENGENHEIRO RESPONSÁVEL DIRETOR ADMINISTRATIVO

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VISTO VISTO VISTO

End. Com.: Rua Estônia, 48

CEP:12231-160 – São José dos Campos – SP
Tel.: (12) 3941-2292
 End. Com.: Rua Estônia, 48
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