RELATORIO DE ACIDENTE DO TRABALHO – RAT

SEM AFASTAMENTO ( ) COM AFASTAMENTO ( )

SAA ( ) TRAJETO ( )
( ) SUBCONTRATADA ( )

DADOS PESSOAIS
NOME: MATRICULA:
SETOR: FUNÇÃO:

Data de Admissão: Tempo n função: Idade:

Data da ocorrência: Hora: Dia Semana:
Local da ocorrência:
DESCRIÇÃO SUCINTA DA OCORRÊNCIA:

OBJETO CAUSADOR:

Testemunhas (Nome ):
1) MATRICULA:
2) MATRÍCULA:
DADOS DO ACIDENTE: ( Serviço médico preenche e envia para Segurança do Trabalho
( ) Acidente típico ( ) Acidente trajeto ( ) Doença Ocupacional
Acidente com afastamento ( ) Até 15 dias ( ) Mais de 15 dias
MARCAR A PARTE DO CORPO ATINGIDA.

CONDUTA: DESCREVER O TIPO DO ATENDIMENTO

DATA: ______/ ______/ ______/ Assinatura e carimbo do Médico do Trabalho:

COMUNICAÇÃO AO SETOR DE SEGURANÇA DATA: _____/______/______ Hora: ____________

PESSOA AVISADA_________________________________ _______VISTO_____________________

ANEXO XIV
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE ( SEGURANÇA DO TRABALHO, CIPA E SUPERIOR IMEDIATO

CAUSAS QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE

MEDIDAS ADOTADAS PARA EVITAR NOVAS OCORRÊNCIAS RESPONSÁVEL PRAZO

CONCLUSÃO FINAL: AÇÃO(ÔES) TOMADA(S) PELO GERENTE DE PRODUÇÃO

ASSINATURA DO ENVOLVIDO:
MEMBRO DA CIPA: Nome e assinatura.

SEGURANÇA DO TRABALHO:

NOME DO ENCARREGADO:--------------------------------------------------

ANEXO XIV