AUTORIZAO PARA TRABALHO EM ALTURA

(ACIMA DE 2,00 METROS)

LOCAL DO SERVIO: DATA: ______/______/________

Hora inicio__________ Hora termino___________

Trabalho com Andaimes _______ Balancin________Escadas__________Telhados________ Outros__________
:
Capacitao/Exame/Riscos comuns a todas atividades Sim No N/A Medidas de segurana
Funcionrio treinado na atividade ?
Exame mdico ok ? (ASO)
Existe risco de contato com partes energizadas?
Tempo seco e sem vento forte (Trab externo) ?
Existe risco de queda de objetos ?
O encarregado da rea est acompanhando?
rea de trabalho esta isolada ?
Local seguro e adequado para fixao do cinto ?

TRABALHOS EM TELHADOS Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Escada adequada e em condies ? sim Sapato com biqueira?
Tbuas ou Pranchas para movimentao ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Cordas para travamento e/ou iamento de materiais? culos de segurana?
Vara telescpica ? Luvas de acordo com a atividade ?
Sistema trava quedas ? Protetor auricular tipo plug?

TRABABALHOS COM ANDAIMES Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Andaime montado e nivelado adequadamente ? Sapato com biqueira?
Andaime em piso no compactado, possui sapatas ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Andaime com rodizios (possui trava) ? culos de segurana
Tbuas sem n ou rachaduras ? Luvas de Raspa ?
Tbuas possuem limitadores nas extremidades ? Protetor auricular?
Sistema trava quedas ? Capacete?

ESCADAS Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Escada apresenta-se em boas condies ? Sapato com biqueira?
Escada p/eletricidade material adequado ou isolada ? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Escada superior a 3m, possui travamento ? culos de segurana?
Escada ultrapassa 1m do ponto a ser atingido ? Luvas de acordo com atividade?
Para trabalhos acima de 4m, possui sistema trava quedas ? Protetor auricular tipo plug?

BALANCIN SUSPENSO Sim No N/A EPI's Sim No N/A

Trava queda aclopado na corda? Sapato com biqueira?
Condies das peas metlicas? Cinto de segurana c/2 talabartes ?
Condies do cabo de ao? culos de segurana?
Funcionrio treinado no manuseio do equipamento ? Protetor auricular tipo plug?
Parafuso fixao do quarda corpo? Uso de trava Quedas?
Aperto parafuso do suporte? Cabo de segurana?
Viga susteno do cabo? Uso de capacete?
Local de instalao balancin em boas condies? Uso de outro EPI?
Suporte susteno do cabo? Luva de acordo com atividade?

Declaro para os devidos fins ter recebido da Empresa, Instruo de Segurana para trabalhos em altura, encontrado-me
ciente dos riscos a que estou exposto no exercicio da atividade e comprometendo-me a cumprir todos os tens marcados nesta
autorizao. (OBS: Caso ultrapasse o numero de Trabalhadores autorizados,assinar no verso da folha)

1. Nome: M.T. Ass.

2. Nome: M.T. Ass.

3. Nome: M.T. Ass.

4. Nome: M.T. Ass.

5. Nome: M.T. Ass.

Liberado por: ______________________ data.____/____/____. Autorizado por: _________________________________

(Supervisor/Engenheiro)