FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

NOME FUNÇÃO
Admissão: CBO

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome:

Data de Nascimento:

Função:

Estado Civil:

Telefone:

Toma Remédio controlado ( ) Não ( ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) ______ dias. NÃO ( )

Tipo do acidente - Típico ( ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )

Natureza da lesão: ex. .

Parte do corpo atingida: ex.

Agente causador: Palete

Hospital em que foi atendido: ex.

Data do acidente: Hora: Local:

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

PARECER DA TESTEMUNHA

Nome Função
 ANÁLISE DO PROFISSIONAL QUE FEZ A INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Data

/ / Ass. Funcionário Ass. Profissional que coordenou a investigação

Endereço do local do acidente

Rua: _______________________________ Quadra: ________ Lote: _______________

Bairro: ________________________ Cidade: ________________ Estado:____________

Observações