N.

°/MÊS/ANO
Análise e Investigação de Acidente AN0/MES

DESCRIÇÃO DA CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE

Nome do Acidentado Idade 36 Função Auxiliar de Produção

Setor Produção Data do Acidente
Local do Acidente Caldeiraria Comunicação do acidente
Atividade na hora do acidente Transportando pilastra de ferro. Horário do Acidente
Supervisor Vilson Morais Houve desvio de função SIM NÃO
Testemunha Francisco Assis Paz Responsável pelo desvio de função -
Responsável pelo Relatório
Data da Investigação Horário 11:00 horas

ACID TÍPICO VEÍCULO EMISSÃO DO SIM

ACIDENTE ACIDENTE CAT
ACID TRAJETO INCÊNDIO
PESSOAL IMPESSOAL NÃO
COM PERDA DE TEMPO OUTROS; ESPECIFICAR
________________________
SEM PERDA DE TEMPO ________________________ Data da emissão: 31/05/05
PRIMEIROS SOCORROS
N.º da CAT:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

O funcionário já sofreu acidente? SIM NÃO Quantos? ___________ Semelhante? ______________

O funcionário usava EPI ? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário recebeu treinamento? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário tem experiência? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

No momento realizava outra atividade próxima ao
O supervisor estava presente? SIM NÃO Justifique: local do acidente

Desvio _______________________________________________________________________________________________

Ato Inseguro Condição Insegura

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
Parte do corpo afetada Pé Direito
Agente causador Falta de atenção + Pilastra
Naturaza da lesão Trauma CID S 927
Situação geradora -

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

MEDIDAS E RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES

──
──
──
──
──

ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS

ACIDENTADO: XXXX
TESTEMUNHA : XXXX
SUPERVISOR: XXXXXXXXXXXX DATA: XXXXXX
REPRESENTANTE DA CIPA: XXXXXXXX
GERENCIA: XXXXXXXXXXXX

RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: ______________________________________________________________________