Título do gráfico

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10

SETOR:
6

0
DATA DA ADMISSÃO:
 RELATÓRIO DE COMUNICAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE DE
TRABALHO
ACIDENTE: TÍPICO ( ) TRAJETO ( ) MATERIAL BIOLÓGICO/PERFUROCORTANTE ( ) INCIDENTE ( ) DESVIO ( )
ACIDENTE

NOME DO ACIDENTADO: IDADE: TURNO:

DATA DE NASCIMENTO: DATA DA ADMISSÃO: FUNÇÃO:
TEMPO NA FUNÇÃO: SETOR: MATRÍCULA:
LOCAL DE TRABALHO:

DATA HORA DIA DA SEMANA LESÃO DE TRABALHO NATUREZA DA LESÃO

TRAJETO SAF CAF

BIOLÓGICO/
PERFUROCORTANTE
DIAGNÓSTICO DA LESÃO:
TRATAMENTO:
DEPARTAMENTO MÉDICO

O ACIDENTADO VOLTOU AO TRABALHO? SIM

NÃO

O ACIDENTADO FOI ENCAMINHADO PARA:

PODERÁ HAVER REAPROVEITAMENTO DE MÃO DE OBRA?

CONDIÇÕES: SIM

NÃO

NÚMERO DE DIAS DE AFASTAMENTO: PREVISTO: REAL:

SUPERIOR IMEDIATO: GERÊNCIA DO SETOR:

RECEBEU TREINAMENTO NA FUNÇÃO? SIM DATA / / NÃO

RECEBEU TREINAMENTO EM PREVENÇÃO DE ACIDENTES? SIM DATA / / NÃO

JÁ SOFREU ACIDENTES ANTERIORES? SIM NÃO QUANTOS ?

OS ACIDENTES QUE SOFREU FORAM SEM AFASTAMENTO? COM AFASTAMENTO?

SUPERIOR IMEDIATO / RESPONSÁVEL DA ÁREA

LOCAL DA OCORRÊNCIA: DATA: HORA:

TRABALHO QUE EXECUTAVA:

O TRABALHO ERA EXECUTADO CORRETAMENTE? SIM NÃO PORQUÊ?

USAVA EPI'S RECOMENDADOS PARA A TAREFA? SIM NÃO PORQUÊ?

HAVIAM CONDIÇÕES INSEGURAS? SIM NÃO PORQUÊ?

QUEM PLANEJOU O TRABALHO ?

QUEM ORDENOU A EXECUÇÃO ?
HAVIA AJUDANTES? SIM NÃO SE SIM, QUEM?
HAVIA TESTEMUNHAS? SIM NÃO SE SIM, QUEM?

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

AÇÕES IMEDIATAS TOMADAS APÓS O ACIDENTE:

 Verso

ANÁLISE DO ACIDENTE DE TRABALHO - IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS

CONDIÇÃO ABAIXO DO PADRÃO

ATO ABAIXO DO PADRÃO

FATORES CONTRIBUINTES PARA OCORRÊNCIA DO ACIDENTE

COMISSÃO DE APURAÇÃO E ANÁLISE

PLANO DE AÇÕES

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DO PLANO DE AÇÕES (Cite as evidências)

ASSINATURAS

Acidentado Segurança do Trabalho

Superior Imediato CIPA

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