MECÂNICA FICHA DE ANÁLISE ACIDENTE Nº

IMPLEMAQ DE ACIDENTES
DATA DA EMISSÃO
A MARCA DA PRECISÃO

COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE
NOME DO ACIDENTADO REF SEXO IDADE EST. CIVIL

FUNÇÃO SETOR/SEÇÃO ADMISSÃO TEMPO NA FUNÇÃO

DATA HORÁRIO DIA DA SEMANA COND. TEMPO LOCAL

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

ACIDENTOU-SE OUTRAS VEZES NA EMPRESA? QUANTAS VEZES ? QUAIS AS LESÕES RECEBIDAS?

( ) SIM ( ) NÃO

USAVA E.P.I. QUAIS? OU PORQUE NÃO USAVA?

( ) SIM ( ) NÃO

ESTAVA SÓ? QTOS. ACOMP.? TINHA PRÁTICA? JÁ PARTICIPOU DE CURSOS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRABALHO?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

1ª TESTEMUNHA REF. FUNÇÃO

2ª TESTEMUNHA REF. FUNÇÃO

3º TESTEMUNHA REF. FUNÇÃO

ENCARREGADO REF. ASSINATURA

PROVIDÊNCIAS TOMADAS PELO MÉDICO

ATENDIDO PELO

( ) AMBULATÓRIO ( ) HOSPITAL

MÉDICO RESPONSÁVEL

TRATAMENTO

PREVISÃO DE AFASTAMENTO

OBSERVAÇÕES

DATA VISTO DO MÉDICO

CABEÇA OLHOS M. SUP. MÃOS M. INF. PÉS D . PARTES

DIAGNÓSTICO