RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

FA-0091 V.3

UNIDADE Fábrica Lucas Data de abertura 13/12/2019

A – CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO
TIPO DE OCORRÊNCIA
Acidente de trabalho Acidente de trajeto
CLASSIFICAÇÃO
Sem afastamento com tratamento médico Sem afastamento com trabalho restrito
Simples atendimento ambulatorial (SAA) X Com afastamento 1 Dias perdidos
Observações
complementares

B – INFORMAÇÕES SOBRE OS ENVOLVIDOS

Nome do acidentado Odilan Leite de Assunção Matrícula Terceirizado
Função Ferramenteiro Setor Manutenção Mecânica
Idade 35 anos Tempo na empresa 01 dia Tempo na função 01 dia
Superior imediato Andres Leon Soarez Matrícula Terceirizado
Testemunha 01 Jeferson de Barros Matrícula 70007907
Testemunha 02 Matrícula Terceirizado
Observações
O cipeiro Jefferson Barros testemunhou a ocorrência da lesão.
complementares

C – INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO

Data 13/12/2019 Horário 16h20min Após quantas horas de trabalho? 07h20min
Local Preparação/Piso Térreo
Atividade executada no momento da ocorrência Levantamento Manual de peso

O colaborador estava participando da atividade de pintura de peça, e foi necessário virar a

Descrição detalhada mesma manualmente, neste momento para tal, colocou sua mão abaixo do equipamento onde
da ocorrência se apresentava uma chapa perfuro cortante acarretando na perfuração de seu dedo indicador
da mão direita.
Assinatura do acidentado
Concordo com as informações acima
especificadas no item C
Codificação Descrição
Situação
geradora 20.00.24.400 Atrito, abrasão, perfuração, corte - Por manusear objeto (sem vibração).
NBR
14280 Codificação Descrição
Agente
causador 20.00.24.700 Atrito, abrasão, perfuração, corte - Por compressão, perfuração, corte.
Quando a A quem a ocorrência foi informada?
ocorrência foi 16h30min
Jeferson de Barros - Cipeiro
informada?
Observações Logo após o corte o colaborador reclamou de dores, tirando a luva evidenciou que avia ocorrido
complementares o corte acionando assim o Cipeiro Jefferson de Barros.

D – INFORMAÇÕES MÉDICAS
Local Não Informado
Data Não Informado Horário Não Informado
Atendimento
Quem atendeu? Não Informado.
Função Não Informado
Codificação Descrição
Natureza da
lesão 70.20.10.000 Ferimento incisa, laceração, ferida contusa, punctura.
NBR
14280 Codificação Descrição
Localização
da lesão 75.50.70.000 Dedo

Observações Colaborador passou por atendimento hospitalar onde foi realizada a sutura e CID – 10
complementares curativo de seu dedo.

“Este documento é de propriedade da AMAGGI, portanto é vedada a sua reprodução ou utilização inadequada, inclusive para obter vantagens pessoais. Para utilizar fora
dos limites da empresa deve ser solicitada aprovação formal dos gestores autorizados”.
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H – REGISTRO FOTOGRÁFICO

Luva utilizada no momento da atividade Lesão em dedo indicador da mão direita

Registro de Luva na ficha de EPI Curativo em lesão

Documentos auxiliares como: Boletins de Ocorrência, Croquis ou Similares devem ser anexados a este relatório

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CATEGORIAS DE CAUSA CAUSAS POTENCIAIS DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Treinamento, Qualificação,
Formação, Experiência, Mão de Obra Máquina Material
Motivação, Atenção,
Mão de Obra
Disciplina, Dedicação,
Relacionamento, entre Falta de percepção de
outras. risco ao posicionar
mão abaixo do
Equipamentos, Dispositivos,
Ferramentas, Pressão,
equipamento.
Precisão, Lubrificação,
Máquina Vazamentos, Manutenção,
Ajuste, Instrumentação,
Realização de
Fixação, Velocidade, atividade a qual não
Limpeza, entre outras. foi designado.

Dimensão, Composição,
Propriedades Mecânicas,
Material
Estocagem, Embalagem,
Transporte, entre outras.

Acidente
Especificações,
Procedimentos, Instruções,
Método
Desenhos, Esquemas, entre
outras.

Espaço, Temperatura,
Iluminação, Vibração,
Meio Ambiente
Umidade, Sujeira, entre
outras.

Outra Categoria
Outras causas potenciais
(Caso aplicável)

Método Meio Ambiente Outra Categoria

NBR 14280 Causa Raiz ou Fundamental 50.30.40.000 - Assumir posição ou postura insegura

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E – PLANO DE AÇÃO
Ação de controle Responsável
Renato Carvalho de Azevedo
Data prevista 16/12/2019
Realização de diálogo com toda a equipe de manutenção da empresa Andrade para Ação concluída Sim Não
divulgação ocorrência.
Assinatura Em:

Ação de controle Responsável

Ailton Hilário da Cruz
Data prevista 13/12/2019
Retirada do colaborador da unidade devido à exposição ao trabalho a qual não foi Ação concluída Sim Não
designado. Assinatura Em:

Ação de controle Responsável

Data prevista
Ação concluída Sim Não
Assinatura Em:

Ação de controle Responsável

Data prevista
Ação concluída Sim Não
Assinatura Em:

Ação de controle Responsável

Data prevista
Ação concluída Sim Não
Assinatura Em:

Ação de controle Responsável

Data prevista
Ação concluída Sim Não
Assinatura Em:

F – EQUIPE DE ANÁLISE
Nome Matr Nome Matr
André - Sócio Terceiro Tayslan Willian Silva - Testemunha Terceiro
Renato Carvalho de Azevedo – Técnico em
Yan Cavalcante Machado – Pres. CIPA 70010467 70000166
Segurança
Jeferson de Barros - Mem. CIPA 70007907

G – FINALIZAÇÃO
Responsável pela investigação Data Gerente da unidade Data
Nome Yan Cavalcante Machado Nome Ailton Hilário Da Cruz
Assinatura Assinatura

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