RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

FA-0851 V.1

UNIDADE Data de abertura

A – CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO
TIPO DE OCORRÊNCIA
Acidente de trabalho Acidente de trajeto
CLASSIFICAÇÃO
Sem afastamento com tratamento médico Sem afastamento com trabalho restrito
Simples atendimento ambulatorial (SAA) Com afastamento
Observações
complementares

B – INFORMAÇÕES SOBRE OS ENVOLVIDOS

Nome do acidentado Matrícula
Função Setor
Idade Tempo na empresa Tempo na função
Superior imediato Matrícula
Testemunha 01 Matrícula
Testemunha 02 Matrícula

Observações
complementares

C – INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO

Data Horário Após quantas horas de trabalho?
Local
Atividade executada no momento da ocorrência

Descrição detalhada da
ocorrência

Concordo com as informações acima Assinatura do acidentado

especificadas no item C
Codificação Descrição
Situação geradora

Codificação Descrição

Agente causador

A quem a ocorrência foi informada?

Quando a ocorrência foi informada?

Observações
complementares

D – INFORMAÇÕES MÉDICAS
Local
Data Horário
Atendimento
Quem atendeu?
Função
Natureza da Codificação Descrição
lesão
NBR 14280
Localização Codificação Descrição
da lesão

Observações CID –
complementares

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E – EQUIPE DE ANÁLISE
Nome Matricula Nome Matricula

F – ENTREVISTAS
Nome: Data:

Função: Setor:

Nome: Data:

Função: Setor:

Nome: Data:
Função: Setor:

Nome: Data:
Função: Setor:

Nome: Data:

Função: Setor:

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G – DESCRIÇÃO DETALHADA

H – REGISTRO FOTOGRÁFICO

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I – EVIDÊNCIAS

Descrição Verificado?
(S-sim / N-não)
Confirmado?
(S-sim / N-não) Evidência Tipo

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J – ÁRVORE DE CAUSAS

Aprisionamento Pé Direito

Falta de alinhamento com a Não cumprimento

Realização de manutenção no Para direcionar a linha de procedimento (fluxograma)
propulsor BE eixo tripulação

Não realização da ART

Movimentação da linha de Manuseando corda guia
eixo

Retirada da cinta e manilha Não teve abrangência de

Posicionamento da linha de da linha de eixo alinhamento com a
eixo na praça de maquinas tripulação

Linha de eiro rolou

Para ajustar o equipamento Hábito / Rotina

Raio de ação Percepção de Risco

movimentação
Espaço Limitado

Falta de experiência e falta

Espaço Limitado de acompanhamento

NBR 14280 CAUSA RAÍZ OU FUNDAMENTAL Metodo ou procedimento arriscado

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 Não Iniciada: 25

Atrasada: 50
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Concluída: 100

K – PLANO DE AÇÃO - 5W1H - Unidade:

Assunto: Responsável: Data de hoje: 2/22/2022

Quando?
Quando?
O que? Quem? Data de Por quê? Onde? Como? Status da Ação
Data de Início
Término

L - FINALIZAÇÃO
Responsável pela investigação Data Gerente da unidade: Data:

Nome: Nome

Assinatura: Assinatura

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H – CONCLUSÃO PLANO DE AÇÃO

H – REGISTRO FOTOGRÁFICO

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