APRESENTAÇÃO ACIDENTE

Acidente SPT – Primeiros Socorros.

PMI-Pernambuco Montagens Industriais.
Bodoquena

CI-2023-BDQ-0015
 Pernambuco Montagens
Industriais -PMI – Queda do
mesmo Nível
Empresa: PMI- Pernambuco Montagens Industriais.

Bodoquena, Julho de 2023

ACIDENTE SPT – Pernambuco Montagens Industriais -PMI – Queda do mesmo Nível
Descrição Geral

O que aconteceu: no dia 31/07/2023 as 11:00 o profissional Kleber de Menezes Maia, Mecânico da empresa PMI Montagens Industriais
ao executar a atividade de torqueamento de parafusos sobre uma plataforma de andaime no ventilador de tiragem do filtro de mangas,
o mesmo movimentou a sua extensão elétrica, na intensão de reposiciona-la deixando-a sobre a plataforma. Ao se movimentar sobre a
plataforma pisou sobre a mesma causando o desequilíbrio, neste momento ao tentar se apoiar ocasionou a batida contra, do antebraço
esquerdo com a braçadeira do andaime causando uma escoriação. O mesmo foi direcionado para o ambulatório da unidade e
encaminhado ao hospital da cidade para realizar exames de imagem.

Equipe de investigação:

• Severino Neto – Coordenador Engenharia

• Alécio da Silva Santos- Téc. Segurança
• Rafael Franco– Téc. Segurança
• Geisimar Lisboa – Coordenador de Segurança
• Daniel Lima de Oliveira – SSMA PMI
• Anízio Goncalves Filho- coordenador PMI
• Genildo Pereira da Silva - Lider da atividade

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Descrição Geral

• Número do CI: CI-2023-BDQ-0015

• Tipo de ocorrência: SPT - Primeiros Socorros.
• PAÍS: Brasil
• UP: Bodoquena
• UGB: Engenharia
• Empresa: PMI – Pernambuco Montagens Industriais.
• Data da ocorrência: 31/08/2023
• Hora da ocorrência: 11:00
• Líder responsável: Genildo Pereira da Silva
• Profissionais envolvido: Kleber de Menezes Maia , cargo de Mecânico Montador, 10 anos de profissão, 5 meses na empresa PMI.
• Houve Afastamento: Não.

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Cronologia da Ocorrência

06:50 07:00 07:50 08:00 08:10 11:00

DDS na Montagem
Acesso à Liberação da do Torqueamento
Área da Ocorrência
empresa atividade ventilador dos parafusos
atividade do acidente
de tiragem

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 FALHAS NO PROCESSO
 Ponto de fixação do local.

braçadeira

Plataforma

Ao realizar a movimentação o profissional pisou no cabo da extensão se desequilibrou e bateu seu antebraço contra a
braçadeira do andaime.
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Documentos: ART

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Documentos

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Documentos: Lista de presença DDS

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ACIDENTE SPT – Pernambuco Montagens Industriais -PMI - Prensamento
Documentos: APT

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ACIDENTE SPT – Pernambuco Montagens Industriais -PMI - Queda do mesmo Nível
Documentos: APT

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Documentos.

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

2) Foram efetuadas 01 OCS e 01 Diagnoses nesta etapa da atividade (fonte Yoobic)
OCS : Quais foram os riscos encontrados nesta OCS?

Diagnoses: Quais foram os riscos encontrados nesta Diagnose?

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Documentos: Direito de Recusa

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

3) Não foram registrados nenhum direito de Recusa na atividade.

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Documentos: RCD

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

Não foram identificadas Rcd’s abertas diretamente para a atividade. Foram realizados 110 rcd’s na área do filtro de
mangas.

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Análise de Causas - Diagrama Ishikawa

Método Máquina Material LEGENDA

Descartado
Falta de OCS / Diagnoses Problemas Críticos
Falha Equipamentos elétrico Causa contribuinte
Utilização incorreta dos EPI’s Causa hipotética
Extensão Elétrica (comprimento) Em análise
Falha na liberação da atividade

Falha na análise de risco Falta de proteção nas braçadeiras

do andaime
Falha na liberação do andaime.

Falha de procedimento de trabalho

Escoriação
do antebraço
Falta de apadrinhamento Falta de iluminação no local esquerdo.

Excesso de jornada
Falta de OCS / Diagnoses Pisos e superfícies irregulares.
Não cumprimento de orientações de segurança

Fadiga/cansaço

Treinamento

Pressa pra realizar a atividade.

Mão de obra Medida Meio ambiente

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Analise de causa:

1- Análises de Causa Raiz (Crítico)

Ocorrência Queda de mesmo Nivel
Por que? Falha de procedimento de trabalho
Por que? Profissional pisou no excesso de cabo da extenção eletrica que estava em cima da plataforma de trabalho
Por que? Profissional utilizava extenção muito longa
Por que? Devido a necessidade de mudar seus pontos de energia a qualquer momento.
Por que? No local não havia pontos de energia disponivel

2- Análises de Causa Raiz (Crítico)

Ocorrência Queda do mesmo Nivel
Por que? Não cumprimento de orientações de segurança
Por que? Profissional não seguiu os controles que estavam descritos na APT e ART
Por que? O profissional entendeu que o excesso de cabo sobre a plataforma não trazia risco para a execussão da atividade
Por que? O profissional afirma que estava acostumado a trabalhar desta forma (atividade rotineira)

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Plano de Ação:

QUEM? QUANDO? (Cronograma Previsto)

ID CAUSA (5 PORQUÊS) O QUE FAZER? (Ação) PORQUE? COMO? ONDE?
(Responsável) DATA INÍCIO DATA TÉRMINO

Paralisar todas as frentes de trabalho e remover excessos de Para garantir que não haja excesso de materiais Inspecionando todas as frentes de
1 Ações Imediatas Rafael Franco 01/08/2023 20/08/2023 InterCement BDQ
materiais sobre plataformas de andaime sobre as plataformas de andaime trabalho

Para garantir que não sejam utilizados

No local não havia pontos de Disponibilizar quadro eletrico nas frentes de trabalho onde Adquirindo e disponibilizando quadro
2 Severino Neto 01/08/2023 20/08/2023 extensões de comprimento excessivo nas InterCement BDQ
energia disponivel são utilizados plataformas de andaime eletrico nas frentes de trabalho
plataformas de andaime
O profissional afirma que estava Para garantir que os profissionais tenham pleno
Treinar equipes sobre os riscos das atividades sobre
3 acostumado a trabalhar desta Rafael Franco 01/08/2023 20/08/2023 conhecimento dos riscos de atividades sobre Elaborando e aplicando treinamento InterCement BDQ
andaimes
forma (atividade rotineira) andaime

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Obrigado!