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Aprovações
10 Coordenador de Área HSE Gerencia de Operação
Aprovaçã
o
Formulário de Depoimento
Data:
Nome Depoente:
Setor/ Área:
Supervisão:
Envolvidos na Ocorrencia:
Descrição do Depoente:
Assinatura: __________________________________________
Data:________/_________/____________.
Declaro para os devidos fins ter recebido os Equipamentos de Proteção Individual – EPI’s, abaixo relacionados,
Controle Individual de EPI nas datas indicadas nesta Ficha de Controle de Entrega de EPI’s, e que fui treinado sobre como usá-los.
Declaro ainda que estou ciente da obrigatoriedade de uso dos EPI’s, conforme o que dispõe a Lei 6.514 do
MTB – NR 1 e 6 e, ainda que:
a) Estou obrigado a usá-los durante o exercício da minha atividade;
b) Devo utilizá-los somente para a finalidade a que se destinam:
c) Sou responsável pela guarda e conservação dos mesmos;
Nome: e) Caso me recuse a utilizá-los, estou sujeito às penalidades:
• Advertência verbal; • Advertência escrita; • Demissão por justa causa.
Cargo/Função:
_______________________________ Data: ______/_______/___________.
Matrícula Assinatura do Colaborador
Área:
Quant. EPI (Descrição, Modelo Marca) CA Data de Entrega Ass. Funcion. Devolução Ass. HSE
Quant. EPI (Descrição, Modelo Marca) CA Data de Entrega Ass. Funcion. Devolução Ass. HSE