APRESENTAÇÃO ACIDENTE

Acidente SPT
Bodoquena – PMI-Colisão
Munck

CI-2023-BDQ-0069
 Pernambuco Montagens
Industriais -PMI – Colisão munck
Empresa: PMI – Pernambuco Montagens Industriais.

Bodoquena, Julho de 2023

ACIDENTE SPT – Pernambuco Montagens Industriais -PMI - Colisão
Descrição Geral

O que aconteceu: Por volta das 10h00min Profissional Gleicivan Santos, transportava sucata da moega que foi retirada da torre de
condicionamento de gases, o mesmo não percebeu a altura após acondicionamento no caminhão munck era maior que a altura do
travessão situado próximo a subestação derrubando a trave da estrutura metálica. Colaborador parou o caminhão e retirou a peça da
rua e a acondicionou na lateral da grama. Não havendo danos pessoais e materiais, o profissional acionou a liderança PMI
reposicionando o travessão no local em que estava posicionado.

Equipe de investigação:

• Severino Neto – Coordenador Engenharia

• Alécio da Silva Santos- Téc. Segurança
• Rafael Franco– Téc. Segurança
• Geisimar Lisboa – Coordenador de Segurança
• Daniel Lima de Oliveira – SSMA PMI
• Anisio Goncalves Filho- coordenador PMI
• Gleicivan Santos- Operador do Munck

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Descrição Geral

• Número do CI:
• Título da ocorrência: Colisão Munck
• PAÍS: Brasil
• UP: Bodoquena
• UGB: Engenharia
• Empresa: InterCement
• Nível da ocorrência: SPT – danos materiais.
• Data da ocorrência: 31/07/2023
• Hora da ocorrência: 10:00
• Líder responsável: Gilenildo Silva Santos
• Profissionais envolvido: Gleicivan dos Santos Rabelo operador de caminhão munck 10 meses na função e 4 meses de empresa.
• Houve Afastamento: Não.

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Cronologia da Ocorrência

06:50 07:00 07:50 08:00 09:45 10:00

Início da Início da
atividade de atividade de
Acesso à DDS na Liberação da Ocorrência
apoio na transporte do
empresa Área da atividade do acidente
área de equipamento
atividade
montagem

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 FALHAS NO PROCESSO
 Ponto de fixação do local.

Operador do Munck não se atentou a altura do travessão e a altura do equipamento que estava transportando, colidindo
com o mesmo e o derrubando.
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Documentos: ART

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

1 - O profissional foi treinado na ART 65419

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Documentos.

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

Nesta etapa não foi identificado risco de colisão de veículos.

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Documentos: Lista de presença DDS

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Documentos APT

Falta controle no doc. APT: Respeitar limite de

velocidade

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Documentos: APT

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Documentos

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

2) Foram efetuadas 02 OCS e 05 Diagnoses na atividade (fonte Yoobic)
OCS : Quais foram os riscos encontrados nesta OCS?

Diagnoses: Quais foram os riscos encontrados nesta Diagnose?

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Documentos: Direito de Recusa

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

3) Não foram registrados nenhum direito de Recusa na atividade.

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Documentos: RCD

Durante a investigação do acidente, foram levantados os seguintes aspectos e documentos:

Não foram identificadas Rcd’s abertas diretamente para a atividade. Foram realizados 110 rcd’s na área do filtro de
mangas.

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Análise de Causas - Diagrama Ishikawa

Método Máquina Material LEGENDA

Descartado
Falta de OCS / Diagnoses Posicionamento inadequado do Problemas Críticos
dispositivo Causa contribuinte
Utilização incorreta dos EPI’s Causa hipotética
Em análise
Falha nos freios
Falha na liberação da atividade
Falta de placas de sinalização sobre
a altura
Falta de procedimento de trabalho

Colisão com danos

materiais.
Falta de apadrinhamento Falta de iluminação no local
Falta de OCS / Diagnoses
Excesso de jornada
Dificuldade de acesso e movimentação
no local
Exaustão do profissional ao realizar a atividade
Inspeção de SST
Fadiga/cansaço Pisos e superfícies irregulares.

Falta de atenção do profissional ao Excesso de velocidade

realizar a atividade

Mão de obra Medida Meio ambiente

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Analise de causa:

1- Análises de Causa Raiz (Crítico)

Ocorrência Colisão Caminhão Munck/Travessão Classificação
Por que? falta de procedimento Física
Por que? Profissional não Tirou tirou a medida da altura do material em cima do munck Física
Por que? Não achou que haveria algo que poderia colidir na parte superior do equipamento Física
Por que? Não houve uma analise de risco eficaz sobre o transporte do material Física

2- Análises de Causa Raiz (Crítico)

Ocorrência Queda do mesmo Nivel Classificação
Por que? Falta de procedimento Física
Por que? Profissional não identificou placa sobre a altura da travessa no local de passagem Física
Por que? não havia sinalização visual sobre a altura da travessa no local Física
A travessa se encontrava em local inapropriado apenas para sinalizar caminhões que vem da descarga de coque, e não sinalizando caminhões que entram para a área da
Por que? Física
central de triagem
Por que? Não houve uma analise de risco eficaz sobre o local apropriado para instalção do travessão Física

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Plano Ação

QUEM? QUANDO? (Cronograma Previsto)

ID CAUSA (5 PORQUÊS) O QUE FAZER? (Ação) PORQUE? COMO? ONDE?
(Responsável) DATA INÍCIO DATA TÉRMINO
Para garantir o informe correto da ocorrencia e
1 Ações Imediatas Realizar DDS Geral de lições aprendidas Rafael 01/08/2023 20/08/2023 reforçar a nescessidade de uma analise de risco Parando todas as frentes de serviço e realizando o DDS InterCement BDQ
correta nas atividades

Não houve uma analise de risco Parar todas as frentes de serviço e retirar possiveis locais de Para garantir que não aja mais locais onde a parte Realizando inspeções de area em todas as frentes de
2 Alecio/Rafael 01/08/2023 20/08/2023 InterCement BDQ
eficaz sobre o transporte do material colisão coma parte superior do munck superior do caminhão munck possa colidir serviço

Não houve uma analise de risco Para garantir que o dispositivo de segurança atue de
3 eficaz sobre o local apropriado para Reavaliar o posicionamento correto do travessão 01/08/2023 20/08/2023 maneira eficaz protegendo a rede eletrica que passa Realizando Avaliação no local InterCement BDQ
instalação do travessão para subestação

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Obrigado!