RELATÓRIO TÉCNICO DE ACIDENTE

DO TRABALHO

Conseqüência Ano UF N. do RI
FATAL Grave x Demais 2023 SP https://www.youtube.com/watch?v=YmSzbEEy_lU –
Minuto 6:30.
Fator de morbi/mortalidade
Agentes Químicos, Físicos, Biológicos Quedas X
Corrente Elétrica X Soterramento, Desabamento,
Desmoronamento
Impacto, Contato, Penetração X Transporte
Incêndio, Explosão, Queimadura Violência
Máquinas, Ferramentas, Equipamentos Outros

1. Dados da Empresa Contratante

Razão Social:
Número de empregados: 4 Funcionários
CNPJ: 16.975.065/0001-92 CNAE: 4292-8/01 Grau de Risco: 4
End: RUA Dona Florinda Nº: 6669
Bairro: JARDIM AMAZÔNIA Município: Tiradentes UF: SP
Informações Complementares:
O contratante dos serviços da Empresa Meia boca manutenção e o local do acidente é o seguinte:
P. RIVA - FAZENDA SÃO VITOR
CPF:......930-68
Rua CURITIBA Nº 1197- Centro – Tiradentes SP. CEP- 124758330

2. Informações sobre o Acidente do Trabalho

Nº de trabalhadores acidentados: 01
Data do Acidente: 03/04/2023 Hora aproximada: 21:35h
Local do Acidente: Rua Dona Florinda Shopping do Agostinho Carrara Nº 6669

Tipo de Acidente: Com vitima nao fatal lesao por choque e queda.
Entrevistados que contribuíram para a - Responsável pela empresa meia boca manutenção.
análise. Funcionario que acompanhava a realização do serviço.

Documentos examinados Documentos pessoais do acidentado; documentos

profissionais do trabalhador acidentado; Boletim de
ocorrência policial, CAT nº 2019.298.026-2/01, fotos do
local e atestado de óbito.
3. Informações sobre o Acidentado

Nome do Acidentado: Senhor Carlos Vilagran Nº da CAT:

CPF nº:
PIS nº: Estado Civil: Solteiro
Sexo: Masculino Data de Nascimento: 13/03/1980
Escolaridade: Ensino Médio completo
Telefones de contato:
Endereço:
Bairro: Município: Tiradentes
UF: SP CEP:
Ocupação: Eletricista CBO: 715615
Data de Admissão: 17/05/2021 Tempo na Função: 2 anos
Relação de Trabalho: Empregado – Contrato por tempo indeterminado.

Horas após início da jornada de trabalho: 5 horas

Tipo de jornada do acidentado: 44 horas semanais
Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda de altura. 3m.
Parte(s) do corpo atingida(s): Perna ,Quadril, ombro, coluna lombar e cabeça.
Capacitação: O trabalhador não possuía capacitação para trabalho em altura.
Observações adicionais: O trabalhador estava fazendo troca de lampadas quando por
intercorrencia de um cabo eletrico não isolado recebeu uma descarga eletrica auternada e tomou
choque causando um acidente com queda. Trabalhador não possuía capacitação, não utilizava os
EPIs e não havia sistema de proteção coletiva.

4. Descrição do Local do Acidente

Do local do acidente:

Trata-se de uma manutenção elétrica no shopping, na cidade de Tiradentes -SP.

No shopping estava sendo realizado uma manutenção da elétrica no corredor das loja . Na hora
do acidente o trabalhador efetuava a ligação dos cabos de energia das lâmpadas de LED .
 5. Descrição da Atividade

A atividade consistia na m a n u t e n ç ã o d a e l é t r i c a d a s l â m p a d a s d e L E D d o
c o r r e d o r d o s h o p p i n g , a uma altura aproximada de 3 metros, c o m o a u x í l i o d e u m a
escada para o trabalho em altura .

1.
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3.
4.
5.
6. Descrição do Acidente

Trata-se de uma manutenção de elétrica no shopping da cidade de Tiradentes - SP.

O trabalhador estava efetuando a manutenção da elétrica, a uma altura aproximada de 3 metros,
quando uma descarga elétrica atingiu o trabalhador que estava na escada, ocasionando sua queda.
Trabalhador não usava cinto de segurança, não havia recebido treinamento e não havia local de
ancoragem para o cinto de segurança.

6.
7. Comentários e Informações Adicionais

Foram identificadas várias irregularidades no local do acidente, dentre elas citamos:

Falta de proteção coletiva e falta de pontos de ancoragem;

Não utilização de EPIs;
Falta de treinamento;
Falta de ordem de serviço, análise de risco e permissão de trabalho.
Erros evidenciados durante a análise do
acidente:
Não havia ordem de serviço para a atividade;
A empresa não garantiu a implementação das medidas de segurança estabelecidas na NR-
35 e NR-10.
Não foi realizada a análise prévia de riscos nem a permissão de trabalho em altura;
O trabalhador não utilizava os equipamentos de proteção individual.

8. Fatores que Contribuíram para Ocorrência do Acidente

Fatores causais

Tipo de Fator Fator Causal Descrição

Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Fatores da Gestão da Tarefa/Atividade
Não houve a etapa de identificação dos
Falha na antecipação / detecção de risco
riscos. Atividades em altura e atividades
/ perigo.
em eletricidade realizadas de forma
rotineira e não planejada.
Atividades em altura e atividades em
eletricidade realizadas de forma
Improvisação improvisada. Tanto no acesso ao fforroquanto
na realização da atividade de elétrica.
Não havia permissão para realização dos
Inexistência ou inadequação de sistema de
trabalhos em altura e permissão para
permissão de trabalho.
realização de serviço em eletricidade.
Tarefas executadas de forma
improvisada.
Faltou planejamento e análise prévia dos
Tarefa mal concebida.
riscos nas atividades.
O acesso em altura era realizado de modo
Trabalho em altura com acesso
improvisado com uma escada.
improvisado
Não havia projeto de segurança, nem
Trabalho em altura sem proteção contra
ancoragem para os trabalhos em altura.
queda.
Não há projeto de segurança na obra de

Fatores da Gestão de Projetos e
Programas
Outros fatores ligados à
concepção/projeto - especificar.
construção do galpão. Obra realizada de
forma improvisada. Não havia linha de vida,
trabalhador não utilizava os equipamentos
de segurança. Modo de içamento do
trabalhador era irregular.
Fatores da Gestão de Projetos e
Programas
Fatores da Gestão do Ambiente
Fatores da Gestão do Ambiente
Fatores da Gestão do Trabalho
Fatores da Gestão do Trabalho
Fatores da Gestão do Trabalho
Fatores da Organização e
Gerenciamento da Relação entre
Empresas
Fatores da Organização e Gerenciamento de
Materiais e Meios de Trabalho
Fatores da Organização e Gerenciamento de
Materiais e Meios de Trabalho
Fatores da Organização e Gerenciamento de
Materiais e Meios de Trabalho
Fatores da Organização e
Gerenciamento de Pessoal
Outros Fatores da Organização e do
Gerenciamento da Empresa
Programas gerenciais estabelecidos nas normas Não foram elaborados os programas de
regulamentadoras não realizados
Ausência insuficiência inadequação de
sinalização
Meio de acesso temporário inadequado à
segurança.
Ausência / insuficiência de capacitação.
Designação de trabalhador não
capacitado/ qualificado/habilitado/ e
autorizado.
Procedimentos de trabalho inexistentes ou
inadequados.
Contratação de empresa em condições
precárias.
Falta, indisponibilidade ou inadequação de
máquinas ou equipamentos para execução
da atividade.
Não prescrição ou fornecimento de EPI
adequado à atividade ou individuo.
Sistemas de proteção inadequados ou
insuficientes em equipamentos e
ferramentas.
Não houve prevenção e nem premeditação
das possibilidadesde risco e acidente, não
houve fiscalização ou acompanhamento dos
procedimentos por parte da contratante.
Tolerância da empresa ao
descumprimento de normas de
segurança.
saúde e segurança no trabalho.
Não havia sinalização de riscos na obra.
O modo de elevação do trabalhador era
improvisado.
Trabalhador não capacitado.
Trabalhador não capacitado para o
trabalho em altura.
Não havia procedimentos de trabalho
nem programas de segurança no trabalho.
A contratante não fiscalizou a execução das
atividades. pela contratada.
Equipamento inadequado para execução do
serviço, falta de andainme e prancha para
elevar o trabalhador em altura,o meio era
improvisado e inseguro.
Não fornecimento de EPI, não havia
linha de vida ou ponto de ancoragem
adequado.
Não havia guarda-corpo, ponto de
ancoragem, cinto de segurança, capacete
ou luvas.
Trabalhador "faz tudo". Não havia análise
prévia dos riscos da atividade. Trabalho
em altura realizado de forma improvisada.
A empresa não forneceu os EPIs
adequados às atividades.
 9. Medidas adotadas pela empresa

- Instada a apresentar documento com as medidas que foram adotadas após a ocorrência do acidente,
a fim de minimizar a possibilidade de novo ocorrência, a empresa não apresentou nenhum
documento. Ressalto que quando do início da fiscalização, a obra já havia sido finalizada.

10. Observações Finais

Ficou evidenciado que tanto a contratante quanto o empregador não tomaram os

cuidados que deveriam quanto à saúde e segurança do trabalhador.

A NR-35 (Trabalho em altura) é clara quanto à responsabilidade da contratante nos

serviços realizados por terceiros.

 NR-35 ítem 35.2. Responsabilidades

 35.2.1 Cabe ao empregador.
 NR-10
 6.5.1 Cabe à organização, quanto ao EPI:.

E adotar as providências necessárias para acompanhar o cumprimento das medidas de proteção

estabelecidas nestas Normas pelas empresas tanto contratante quanto contratada;

Ambas as empresas não fiscalizaram a execução dos serviços e permitiram que o

trabalhador executasse o trabalho em altura sem as devidas medidas de proteção que culminaram
com a morte do trabalhador.

Tiradentes, 04 de abril de 2023.

TAREFA

1. Foi utilizado procedimentos de segurança?

R: Não, pois não foi cobrado.
2. Ouve mudanças nas condições que pudessem tornar os procedimentos inseguros?
R: Não, não houve avaliação adequada do local.
3. As ferramentas e matérias apropriadas estavam disponíveis?
R: Não, não havia equipamento apropriado.
4. Os equipamentos de segurança estavam funcionando de forma apropriada?
R: Não, não haviam equipamentos.
5. Os empregados foram obrigados a trabalhar de forma insegura?
R: Sim.
MATERIAL
1. Algum equipamento falhou?
R: Não, falha humana.
2. O que causou a falha?
R: Falta de equipamento.
3. Os equipamentos tem um design ergonômicos?
R: Não.
4. Haviam substancias perigosas envolvidas?
R: Não.
5. Havia uma substancia menos perigosa disponível?
R: Não.
6. A matéria prima estava fora dos padrões?
R: Não.
7. Os EPIs estavam sendo utilizados?
R: Não.
8. O uso dos EPIs foi precedido de treinamento?
R: Não.

AMBIENTE DE TRABALHO

1. Quais as condições do ambiente?

R: Irregulares.
2. Quais os riscos envolvidos no ambiente?
R: Choque, queda e lesão.
3. Quais as medidas de controle presente neste ambiente?
R: Nenhuma.
4. Há outras condições anormais externas que podem ter influenciado neste acidente?
R: Não.

PESSOAL
1. Os trabalhadores eram experientes no trabalho?
R: Sim.
2. Eles estavam adequadamente treinados?
R: Não
3. Eles podiam fisicamente fazer o trabalho?
R: sim.
4. Qual a situação de saúde deles?
 R: Normal.
5. Eles estariam apresentando fadiga?
R: Não.
6. Eles estariam submetidos a estress ( do trabalho ou pessoal)?
R: Não.

GESTÃO
1. As normas de segurança foram comunicadas e entendidas por todos os trabalhadores?
R: Não.
2. Haviam procedimentos por escrito?
R: Não haviam registros.
3. Havia adequada supervisão?
R: Não.
4. Os trabalhadores haviam sido treinados?
R: Não.
5. Os riscos haviam sido previamente identificados?
R: Não.
6. Os equipamentos estavam em regular estado de manutenção?
R: Sim. Mais não eram apropriados.
7. Haviam inspeções de segurança regulares?
R: Não

Bruno, Glayson, Jeniel e Luiz Fernando.